N.S.M/S.P./I.P./L.D.M./F.R.S./A.R.
Al hablar de obesidad, todavía hay áreas con mucho desconocimiento. María del Mar Malagón, presidenta de la Sociedad Española de Estudio de la Obesidad (SEEDO), aborda con Gaceta Médica algunas de las cuestiones que rodean a esta enfermedad. Entre ellas, las investigaciones sobre los mecanismos que contribuyen a desencadenar la enfermedad, los retos pendientes en el ‘viaje del paciente’, el cambio hacia el concepto de ‘obesidades’ o el avance hacia la medicina de precisión en esta enfermedad.
Pregunta. A día de hoy, ¿Cuáles diría que son las principales asignaturas pendientes en el abordaje de la obesidad?
Respuesta. El lema que tiene la SEEDO es que ‘la obesidad es una enfermedad’ y esto es como el faro de guía. Al mismo tiempo es la asignatura pendiente, porque tenemos que ir más allá del lema y pasar a la acción. Hay que conseguir realmente que se cambie el paradigma. Una de las cuestiones que más se trató en el congreso y que más se está trabajando es que hay que ir más allá del índice de masa corporal (IMC); no se trata del peso, se trata de la salud de los pacientes. Y hay que trabajar muchos aspectos que incluyen el abordaje multidisciplinar o que hay evidencia científica súper sólida de la seguridad y eficacia de los tratamientos. En definitiva, pasar a la acción; ya hemos hablado mucho y ahora hay que conseguir objetivos.
P. ¿En qué líneas avanza la investigación sobre el diagnóstico y tratamiento de la obesidad?
R. Hay muchísima investigación clínica en el tratamiento. Hay muchos estudios en marcha sobre los distintos fármacos que se están probando. Y en investigación de frontera se está trabajando mucho a nivel cerebro, control de ingesta y homeostasis energética, pero también en el sistema de recompensa, que eso son dos circuitos cerebrales. Se está trabajando mucho aquí porque tiene que ver mucho con las adicciones y hay un descontrol absoluto de ese control de la ingesta hedónico en personas con obesidad y en gasto energético. Hay mucho estudio a nivel cerebral, y quizá, todo esto está impedido porque las técnicas de análisis de la actividad cerebral son mucho más difíciles; hay modelos preclínicos.
“Se está trabajando mucho a nivel cerebro, control de ingesta y homeostasis energética, pero también en el sistema de recompensa; es importante porque tiene que ver mucho con las adicciones y hay un descontrol absoluto de ese control de la ingesta hedónico en personas con obesidad y en gasto energético”
P. ¿Y más allá de la farmacología?
R. Destaca lo relativo a las señales que llegan desde el sistema digestivo al cerebro. Se sabe que los lípidos impactan antes que las proteínas o los aminoácidos, que los azúcares van por vías distintas desde el estómago por el nervio vago al cerebro o cómo se transmiten las señales de la microbiota y los péptidos intestinales al cerebro, que son la base de los tratamientos farmacológicos. Por otra parte, muchos de los errores o alteraciones genéticas afectan a distintas regiones cerebrales. También se está investigando mucho en el impacto del tejido adiposo sobre los otros órganos y el desarrollo de comorbilidades. Esta afectación puede darse, por ejemplo, sobre el músculo o sobre el hígado con patologías como la esteatosis hepática o enfermedad metabólica hepática. Hay que ahondar en esas interacciones y cómo el tejido adiposo cuando se estropea, interacciona o hace que se estropeen otros.
P. Llevamos años escuchando hablar de “pandemia” al hacer referencia a la obesidad, sin embargo, parece que no se ha tomado muy en serio este problema, tal y como revelan los datos de sobrepeso y obesidad en España. ¿Queda trabajo por hacer tanto desde las instituciones como desde la sociedad en general?
R. Es necesaria una estrategia nacional para la obesidad. Se requiere un abordaje multidisciplinar porque es una enfermedad multifactorial, que debe tratarse desde el punto de vista nutricional, de la actividad física, del tratamiento, de la psicología, de los cambios sociales y, también, de la cirugía bariátrica en aquellos casos que se determine. Estos últimos no sólo relacionados con el hecho de que es una enfermedad que depende del código postal, sino también con el estigma. Por ello se requiere que un plan nacional sufrague la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, teniendo en cuenta que es una enfermedad crónica y recurrente que necesitará seguimiento a largo plazo. También es necesario incluir más profesionales que estén formados en otras especialidades y, por otro lado, abordar las diferencias económico-sociales que hacen que esto suceda, facilitando a las personas que poseen menos educación y nivel económico el acceso a esta educación en salud.
“Es necesaria una estrategia nacional para la obesidad; se requiere un abordaje multidisciplinar porque es una enfermedad multifactorial”
P. Desde Europa se están tomando medidas como la aplicación de impuestos a las bebidas azucaradas para luchar contra la obesidad infantil. ¿Es este el camino que debe seguir esta “lucha”?
R. Cuando miras lo que ha sucedido en otros países ves un poco de todo. Evidentemente restringir el acceso al consumo de alimentos altamente energéticos es una cuestión obvia, pero cambiar los impuestos no siempre parece tener el efecto deseado. Dinamarca, por ejemplo, fue el primero que lo llevó a cabo y que fue bastante problemático porque la gente compraba en la frontera bebidas con más azúcar o al subir los impuestos hubo muchas críticas sociales por los precios. Las estrategias pueden ser distintas. En Reino Unido lo que hacen es establecer unos estándares de composición de las bebidas azucaradas y las que superan esos niveles son gravadas. Estas acciones pueden tener un efecto porque difunden un mensaje, como sucedió con el impuesto sobre el tabaco. Probablemente hay que controlar más la publicidad; había una ley en nuestro país para controlar la publicidad infantil, pero creo que no se está aplicando, aunque haya más control sobre todo en niños.
P. ¿Qué otras medidas serían necesarias para prevenir esta enfermedad en la población infantil? ¿Cómo se debe actuar para mejorar en términos de educación para la salud en este aspecto?
R. El Plan Nacional Contra la Obesidad Infantil está muy bien enfocado y estructurado. Está centrado en la actividad física, la alimentación, el sueño y el bienestar emocional, es decir, han introducido conceptos nuevos que hay que cuidar y esto es una cuestión de educación. En los colegios debería haber más educación para los niños y para las familias, por ejemplo, aprender mejores hábitos a la hora de dormir, como no tener acceso a pantallas unas horas antes de ir a la cama, ya que se sabe que impacta sobre la calidad del sueño. También habría que realizar más actividades en familia para reducir el tiempo de exposición a las pantallas. Del mismo modo que hay que tener en cuenta que muchos niños comen en los colegios, por lo que es importante que exista un plan donde la verdura y la fruta tengan importancia en la alimentación. Todo esto se debe llevar a cabo, pero también supone que los educadores se formen en esto.
P. Uno de los temas que más está copando los medios últimamente es el relativo a la revolución farmacológica. Aterrizando en el día a día, ¿Cómo está impactando la llegada de nuevas opciones terapéuticas? ¿Puede ser la ‘cura’ a este problema?
R. Efectivamente, ha empezado una revolución en el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, es importante destacar la distinción entre los fármacos destinados a la diabetes y aquellos indicados para abordar la obesidad. La FDA (agencia regulatoria estadounidense) y la EMA (Agencia Europea del Medicamento) ya han concedido la aprobación a la base que ha impulsado esta revolución: los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Estos agonistas han demostrado una notable eficacia en la pérdida de peso, acompañados de cambios en el estilo de vida y alimentación. Actualmente, hay numerosos ensayos en marcha que evalúan combinaciones agonistas del receptor GLP1. Se espera que todas estas investigaciones clínicas arrojen conclusiones para el año 2026, marcando un hito también en el salto de medicamentos inyectables a formulaciones orales. De momento, los ensayos clínicos indican una considerable pérdida de peso. Pero no hablemos de cura, hablemos de tratamiento.
“Se espera que todas estas investigaciones clínicas arrojen conclusiones para el año 2026, marcando un hito también en el salto de medicamentos inyectables a formulaciones orales”
P. Precisamente, en los últimos meses se han producido desabastecimientos de fármacos con indicación en diabetes que han demostrado efectividad contra la obesidad ¿Cómo definiría el acceso en la actualidad a los fármacos contra la obesidad?
R. Actualmente no hay ningún fármaco financiado en España para la obesidad. Lo que tenemos es un problema de definición. La obesidad es una enfermedad y la diabetes otra. Por tanto, todos los pacientes deberían tener acceso a los fármacos. El hecho de que haya desabastecimiento refleja la enorme cantidad de personas que lo necesitan. No es una cuestión de enfrentarlo, sino de resolverlo. Las personas con obesidad también tienen derecho a recibir tratamiento, el cual, cabe destacar, consiste en dosis diferentes y tiene un nombre comercial distinto, es otro producto. Otro problema es que se esté prescribiendo en lugares donde no se debería hacer. Su prescripción debe realizarse de manera adecuada y bajo la supervisión de profesionales de la salud.
P. ¿Qué queda por hacer para garantizar que los profesionales otorgan la mejor atención posible a estos pacientes? ¿En qué aspectos se debería profundizar a nivel de formación para seguir mejorando en términos de calidad asistencial?
R. Al mirar los programas del Grado de Medicina, no se aborda de manera global la obesidad. Es cierto que tampoco hay ninguna asignatura de diabetes, pero está muy fragmentada la información. Hay tantas especialidades que lo estudian que, quizás, lo que habría que hacer es intentar coordinar los grados para que haya una formación más integral. En definitiva, reforzar la formación. En la SEEDO tenemos un curso online para profesionales no especializados en obesidad, muy dirigido a Atención Primaria. Este tipo de cursos también son una oportunidad, porque, realmente, está cambiando mucho todo. Antes era el IMC, pero ahora se busca la salud del paciente, no sólo cambiar de peso. También tenemos la valoración morfofuncional. Todo esto, los profesionales clínicos no lo conocen. Hay que formar a los profesionales desde la universidad y, después, con formación continuada.
“Hay que formar a los profesionales desde la universidad y, después, con formación continuada”
P. Al respecto, desde la SEEDO esperan que la guía GIRO suponga un antes y un después. ¿En qué consiste?
R. Se basa en unas recomendaciones que hemos elaborado a partir de las guías canadienses de obesidad; la meta es tener una guía con una evidencia a nivel metodológico muy potente. Tenemos recomendaciones que hemos recogido de la guía de Canadá, otras adaptadas y otras propias. De lo que se trata es de aportar conocimiento sobre lo que sabemos de la obesidad. Sirve, por ejemplo, para que un médico de Atención Primaria pueda tener esta guía de cabecera. Parte del viaje del paciente. Desde toda la evidencia científica existente hasta cómo se determina y cómo se mide; sólo como cribado, no como diagnóstico de salud.
P. ¿Qué nuevas herramientas aporta esta guía para transformar el abordaje de la obesidad?
R. Entre otras, las nuevas medidas que se deben hacer sobre composición corporal, porque tenemos que hablar de obesidades, no de obesidad. Hay diferentes tipos de obesidad y tenemos que ir a la medicina personalizada y de precisión. En esta guía, proponemos giros mentales para actuar de manera diferente. También tratamos el abordaje de la obesidad en grupos especiales, partiendo de esta idea de las obesidades y las diferencias existentes entre etnias o género, por ejemplo. También eso lo planteamos como cambio. Además, está el abordaje holístico y en el centro de todo, el paciente. La guía, excepto la parte de tratamiento, la están revisando asociaciones de pacientes para que proporcionen su visión, porque cualquier abordaje de la obesidad tiene que ser consensuado con el paciente. Hay 14 sociedades científicas trabajando en la guía.
“En esta guía, proponemos giros mentales para actuar de manera diferente. También tratamos el abordaje de la obesidad en grupos especiales, partiendo de esta idea de las obesidades y las diferencias existentes entre etnias o género, por ejemplo”
P. Cada vez en más especialidades se habla del potencial de la inteligencia artificial. ¿Cómo diría que puede impactar en el presente y el futuro abordaje de la obesidad?
R. Su aplicación en obesidad es todavía muy inicial, ya que todavía hay pocos datos. No obstante, ya existen algunos estudios donde utilizan esta tecnología para hacer asociaciones mucho más potentes, manejando más bases de datos, dando una imagen más eficaz que la que otorga el análisis estadístico. La IA abre una puerta fantástica, porque hay datos ómicos y su integración en cualquier enfermedad es extraordinaria. Lo que sucede es que aún no tenemos las herramientas, ni el personal formado en este campo, pero es innegable su beneficio.
Aunque ahora mismo se está trabajando sobre IA a nivel exploratorio, es importante todas las aplicaciones que se van a desarrollar para generar aprendizaje. Tenemos que integrarlas en el tratamiento de los pacientes, porque también les empodera.
P. La Farmacia Comunitaria, en muchas ocasiones, es el primer punto de contacto sanitario del paciente, tanto por cercanía como por accesibilidad. ¿Cómo de importantes cree que son los farmacéuticos en la promoción de la prevención, en la detección de factores de riesgo y signos de alerta para una actuación temprana?
R. Los farmacéuticos son casi el primer frente de batalla junto con la atención primaria. En cuanto a prevención, desde la Farmacia se dan muchos consejos nutricionales. Si ponemos el foco en el diagnóstico y en el cribado, teniendo en cuenta el índice de masa corporal (IMC), el farmacéutico puede detectar que hay un sobrepeso y recomendar que acuda al médico. Lo malo de esto es que las personas van al médico por las otras enfermedades, no por la obesidad, entonces quizás ese es un papel extraordinario que pueden jugar los farmacéuticos, siendo el IMC un sistema de cribado.
“Las personas van al médico por las otras enfermedades, no por la obesidad, entonces quizás ese es un papel extraordinario que pueden jugar los farmacéuticos, siendo el IMC un sistema de cribado”
P. Y en este sentido, ¿Atención primaria cuenta con formación suficiente?
R. En la guía GIRO participan las tres sociedades de atención primaria. Es muy importante la formación de estos especialistas y por ello nosotros estamos haciendo mucho ruido con la composición corporal. Además, vamos a publicar un libro de valoración morfofuncional. Es evidente que la SEEDO no puede luchar con la obesidad sola. La formación en primaria también radica en que ellos puedan hacer el cribado y derivar correctamente. Facilita el camino del paciente y de la especialidad.
P. La adherencia es una de las asignaturas pendientes de muchos de los pacientes que padecen obesidad, sobre todo a la hora de realizar ejercicio o seguir una dieta concreta. ¿Cómo cree que se podría mejorar la misma?
R. No hay tanta formación en nutrición y ejercicio para personas con obesidad. Se deben recomendar ejercicios que estos pacientes sean capaces de hacer y que vayan mejorando su estado físico. Si hay una personalización en el abordaje de la obesidad, poniendo al paciente en el centro, se puede definir cuál es el perfil que se ajusta más a su modelo de adherencia. A una persona le irá mejor el ejercicio, a otra persona el apoyo psicológico y a otra un tipo de dieta que realmente sea compatible con su trabajo o lugar de residencia. Se debe prestar atención también a los determinantes particulares que provocan esa obesidad en cada paciente.
“Se debe prestar atención también a los determinantes particulares que provocan esa obesidad en cada paciente”
P. ¿Qué queda por hacer a nivel de concienciación?
R. La obesidad no es una enfermedad moral. Cuando haces encuestas de percepción, un alto porcentaje piensa que es una cuestión de voluntad. Las personas que tienen obesidad piensan que es culpa suya por sus hábitos de ingesta o de actividad física, cuando sabemos que no sólo se trata de eso. Se crea un estigma y una culpabilización que es muy difícil de abordar. En la encuesta que se lleva a cabo desde la SEEDO, se vio que tres de cada cuatro participantes habían sido habían sido discriminados o estigmatizados. Además, un porcentaje importante pensaba que las personas con obesidad estaban menos dotadas para cargos públicos o políticos. Esto es algo que hay que cambiar, hay que hacerles sentir que no son culpables, que tienen derecho a ser tratados como cualquier otra persona. Pero creo que se está avanzando.
P. ¿Desde dónde debe actuarse para continuar esta labor de concienciación sobre obesidad?
R. Tener un plan de obesidad infantil ya es bueno, pero esto requiere de inversión. Que haya un orden y esté en la conciencia política es importante. También, contar con entidades con alta visibilidad como la Fundación Gasol y que participen en este plan o en reuniones como la que abordó este tema en el marco de la Presidencia Europea, tienen mucho impacto. Por otra parte, el hecho de que haya tratamiento farmacológico genera mucho movimiento. Todo el mundo dice que antes nadie quería ver a las personas con obesidad, porque no había nada que hacer más allá de dar un papel con recomendaciones de actividad física o de alimentación. Pero con farmacología, ya hay algo que se puede ofrecer al paciente y eso va a cambiar, más, teniendo en cuenta que las terapias que vienen son muy potentes.
“La obesidad no es una enfermedad moral. Cuando haces encuestas de percepción, un alto porcentaje piensa que es una cuestión de voluntad”
P. En base a los datos de la encuesta que mencionaba anteriormente, ¿Se podría decir que todavía existe mucho estigma y lo que comúnmente se conoce como ‘gordofobia’?
R. Es necesario remarcar que el término gordofobia fomenta el estigma que viven estas personas. Nos tenemos que referir como personas que viven con obesidad o personas con obesidad. La obesidad no define a la persona.
Además, hay mucho trabajo que hacer en este aspecto. Así se ha puesto de manifiesto en X (antes Twitter) con la muerte de la actriz Itziar Castro, donde multitud de usuarios han aprovechado esta tragedia para lanzar mensajes de odio e incluso afirmar que había muerto por su propia culpa. Esto demuestra que tenemos mucho trabajo por hacer. Es evidente que existe la denominada ‘gordofobia’ en la sociedad. De hecho, así lo refleja la encuesta realizado por la SEEDO. Muestra que existe un arraigo cultural de que las personas con obesidad no tienen control de nada, lo que aumenta aún más el estigma que sufren estas personas.
P. ¿Qué camino se debe de seguir y que medidas se deben de tomar para luchar contra este estigma?
R. Dar toda la difusión que se pueda de la realidad que viven estás personas. Visibilizar la investigación en este ámbito, ensalzando la integridad de los profesionales por encima de todo. Es fundamental mandar un mensaje de integridad de los profesionales y fomentar la cultura y la información al respecto. Hay prácticas que se están dando actualmente, como la receta de pastillas “adelgazantes” en centros de estética, que desvían el mensaje que debe de llegar. En conclusión, hay que fomentar la cultura e información sobre la obesidad.
“Hay que dar toda la difusión que se pueda de la realidad que viven las personas con obesidad y visibilizar la investigación en este ámbito, ensalzando la integridad de los profesionales por encima de todo”
P. En estas épocas navideñas, si tuviese que hacer una ‘carta a los Reyes Magos’ dirigida al nuevo Ministerio de Sanidad. ¿Cuáles serían las principales peticiones que lanzaría a los políticos para lograr una mejor atención a los pacientes?
R. La prioridad es desarrollar un plan integral, no solo en aprobación de fármacos. Hay suficiente recorrido en otros países, y también en España, para saber si, por ejemplo, prohibir las bebidas azucaradas en menores es eficaz. Es necesario valorar medidas que son eficaces e implementarlas. Sin embargo, la mayor petición es que aborde la obesidad como enfermedad y todo lo que ello conlleva.
P. ¿Qué objetivos se marca la SEEDO a corto, medio y largo plazo?
R. En el corto plazo, lo relativo a la guía GIRO. Lanzarla y hacer un resumen ejecutivo, utilizando todas las vías de difusión posibles. Cabe destacar que es una guía abierta, y que pueden unirse todas aquellas sociedades científicas y médicas que lo consideren. Luego, queremos hacer planes de seguimiento para ir viendo qué impacto ha tenido la guía. También en este corto plazo uno de los objetivos pasa por consolidar la SEEDO y estrechar lazos con todas aquellas especialidades que tratan con la obesidad.
En el medio plazo, siendo ambiciosos, pondría el Plan Nacional de Obesidad. En Europa está funcionando, muchos países lo tienen y son muy activos. La Organización Mundial de la Salud (OMS), se reúne en 2025; en la década de 2010 definieron el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias, con enfermedades no transmisibles, con todo lo que eso conlleva; hace unos años se sumaron enfermedades neurológicas y mentales. Por ello, el objetivo es que se integre la obesidad en esa lista.
Y, a largo plazo, que todo lo anterior tenga efecto y no se cumplan las predicciones de prevalencia.
