En los últimos años, la importancia de la inmunización ha sido resaltada de manera significativa, especialmente en el contexto de pandemias globales como la del COVID-19. Sin embargo, un grupo específico de pacientes merece una atención especial para asegurar el éxito de estos programas: los pacientes hematológicos. Estos pacientes, que sufren enfermedades hematológicas como leucemias, linfomas, mieloma, entre otros, suelen recibir tratamientos que pueden comprometer su sistema inmunológico, lo cual presenta un reto adicional a la hora de defenderse frente a agentes infecciosos.
En el marco de la I Jornada de los Comités de Estudio de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria (SEMPSPGS), un panel de expertos en la materia se dio cita en Mérida con el objetivo de buscar la excelencia y la innovación en el ámbito de la Medicina Preventiva y la Salud Pública. El encuentro se celebró del 23 al 25 de mayo de 2024, en el Palacio de Exposiciones y Congresos de la ciudad extremeña, bajo el lema “La Medicina Preventiva y la Salud Pública en la Transformación de la Salud”.
Así, en una de las mesas, bajo el nombre de “Experiencia en inmunización de pacientes hematológicos”, Jorge Groiss Buiza, LE en Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Badajoz, y Juan Rodríguez García, del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Son Espases (Palma de Mallorca), profundizaron sobre diferentes aspectos ligados a su vacunación.
Inmunosupresión y margen terapéutico
Incidiendo en cuáles son las condiciones por las que los pacientes con trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o con hemopatías malignas presentan mayor vulnerabilidad frente a enfermedades infecciosas, Groiss Buiza señala en una entrevista a GM que éstas “son una de las grandes complicaciones de los enfermos hematológicos, tanto en trasplante de células madre como en terapias más o menos convencionales”.
En esta línea, sostiene que las células de este tipo de tumores, según se van implementando distintas líneas terapéuticas, se van haciendo más resistentes. “Al final se tienen que emplear tratamientos muy agresivos con un margen terapéutico estrecho”, que debilitan el sistema inmune de estos pacientes, limitando su capacidad de defenderse frente a las enfermedades e infecciones y aumentando el riesgo de sufrir complicaciones derivadas de las mismas, lamenta. Asimismo, Groiss Buiza menciona que, como consecuencia directa, en estos pacientes se desarrolla la inmunosupresión, cuestión que “compromete a la inmunidad”. Motivo de ello, indica que, además de fármacos antibióticos y antivirales, también necesitan mantener o restaurar la propia inmunidad de los pacientes hematológicos. En este contexto, destacó que la vacunación es, una herramienta clave.
“La posible falta de respuesta a la inmunización cuando vacunamos a los pacientes con hemopatías malignas en un contexto de inmunocompromiso severo, se resuelve mediante la comprobación serológica de dicha respuesta, las revacunaciones en momentos de wash-out, la adaptación individualizada de las pautas de vacunación a los ‘periodos valle’ de los ciclos, la quimioprofilaxis y con la utilización de inmunoprofilaxis pasiva”, relata Rodríguez.
Riesgos asociados
El preventivista indica que, en el caso de los pacientes con hemopatías malignas, los tratamientos antineoplásicos más clásicos, actúan sobre varias de las líneas celulares del sistema inmunológico. Así, “los tratamientos citotóxicos como la ciclofosfamida o la lenalidomida afectan la replicación celular, la producción de citoquinas, inhiben los factores de migración y la adhesión celular, afectando tanto la respuesta innata, así como a la respuesta adaptativa (linfocitos T y B)”. Otros tratamientos más actuales tienen un efecto directo sobre dianas específicas situadas en células del sistema inmunológico. Al respecto, Rodríguez García señala el CD20, CD19, CD79b o los inhibidores de tirosina quinasa que afectan a la función de los linfocitos B, entre otros.
Indagando en el TPH, lamenta que, en los ciclos de tratamiento quimioterápico, también se eliminan linfocitos B y T memoria que habían sido estimulados previamente tras reconocer al antígeno. “Es por ello por lo que el sistema inmunológico se vuelve ‘naïve’ tras el TPH pudiendo el paciente adquirir enfermedades para las que estaba protegido antes de pasar por este proceso”, alega. Además, asegura que el riesgo de adquirir enfermedades es máximo en los primeros días del trasplante. “Son más frecuentes las infecciones bacterianas y fúngicas durante las primeras fases y las víricas en fases más posteriores”, sostiene.
Respecto a estas infecciones bacterianas y fúngicas, Groiss advierte que en lo que respecta a infecciones como la tuberculosis “estamos perdiendo capacidad frente a ellas”. Considerándose una amenaza debido a la aparición de cepas multirresistentes y la falta de tratamientos eficaces.
Sin tiempo que perder
A día de hoy, para Groiss Buiza continúa siendo importante no sólo que la vacuna sea eficaz sino encontrar el momento óptimo para administrarla. “Lo ideal sería vacunar al paciente antes de empezar el tratamiento, si no está vacunado”, explica. Sin embargo, insiste en que no se pueden retrasar los tratamientos y que muchos de los enfermos necesitan tratamientos de un día para otro e, incluso, a veces hay que empezarlos sin que el diagnóstico de la enfermedad haya sido completo.
En el caso de las hemopatías malignas, Rodríguez García indica que el momento de vacunación es “cuanto antes tras el diagnóstico”. No obstante, lamenta que en muchos casos como en el mieloma múltiple y en algunas formas de leucemia, no contamos con suficiente tiempo entre este diagnóstico y el inicio del tratamiento por lo que algunas de las vacunas perderán inmunogenicidad y por tanto efectividad. “En general no contaremos con periodos de wash-out durante los ciclos, ya que se requieren entre tres y seis meses de ausencia de tratamiento para la reconstitución inmunológica”, informa. Pese a ello, confirma que, actualmente, se recomienda la vacunación, aunque muchas veces no se pueda realizar en el momento óptimo, frente a la no vacunación.
La importancia del tándem hematólogo – preventivista
El abordaje multidisciplinar de la vacunación de estos pacientes es una de las piezas clave, en concreto el tándem hematólogo – preventivista. “En nuestro hospital, el Servicio de Hematología está puerta con puerta con el de Medicina Preventiva”, asegura. “Tenemos un contacto total, contamos con protocolos conjuntos de vacunación que casi funcionan automáticamente”, hace hincapié. Por su parte, el preventivista saca a colación que hace casi 30 años en España, apenas el 17 por ciento de los centros que realizaban TPH alogénico vacunaban sistemáticamente a sus pacientes tras el trasplante.
Sin embargo, asegura que actualmente no existe en España un solo hospital en el que se realice trasplante de progenitores en el que estos pacientes no reciban la inmunización correspondiente tras el procedimiento. En este sentido, hace referencia a los resultados de una encuesta presentados en el XXII Congreso Nacional y XI Internacional de la SEMPSPGS. “El 88 por ciento se dedicaban a la inmunización de los pacientes con TPH y el 82 por ciento inmuniza también a los pacientes con neoplasias hematológicas”, concluye Rodríguez García.
