La inmunología, según define la Real Academia Española (RAE), es el “estudio de la inmunidad biológica y sus aplicaciones”. Desde sus inicios, esta disciplina se encarga de estudiar todo lo relacionado con el sistema inmune. Con los avances de la medicina en diferentes campos y los hallazgos sobre el papel del sistema inmunitario en diversas enfermedades, los especialistas en inmunología han tenido que diversificar cada vez más su actividad para abordar todas sus implicaciones.
Estela Paz Artal, jefa del Servicio de Inmunología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, explica que “desde que nació la especialidad, entre finales de los años 70 y principios de los 80, hubo profesionales de diferentes hospitales españoles que se formaron en el extranjero porque ya en ese entonces era un área en expansión“. Además, remarca que “en su creación, los servicios de inmunología eran principalmente de laboratorio” y que, desde el inicio, “su papel fue muy decisivo en el soporte a los primeros programas de trasplante renal en España”.
Desde este punto de partida, el avance ha sido muy amplio. La facultativa precisa que los avances han demostrado que la inmunopatología está en la base de diversas enfermedades humanas. “Con esto, los servicios de inmunología fueron creciendo para dar soporte diagnóstico a enfermedades como las autoinmunes, las de base inflamatoria y, más recientemente, las autoinflamatorias“, apunta Paz Artal.
Ahora, con todos estos avances, los servicios de inmunología de los hospitales juegan un papel protagonista en el abordaje de numerosas patologías y procesos. Todo ello, sin dejar de lado su papel en investigación y docencia.
Los servicios de inmunología han experimentado una gran expansión; entre sus retos se encuentra el solapamiento con otras especialidades por su relación con diferentes patologías y teniendo en cuenta que la medicina no se basa en ‘cajones estancos’
Y es que, la inmunología es una de las especialidades que, como define Paz Artal, “está a la vanguardia del conocimiento en medicina“. Con una labor que comprende desde el diagnóstico hasta el tratamiento y la aparición de complicaciones, estos especialistas deben estar actualizados para manejar también las terapias innovadoras que atañen a esta área. Además, con el foco puesto en el abordaje multidisciplinar de los pacientes, debido a las múltiples especialidades que son tangenciales a la inmunología.
En cuanto a los retos que enfrenta la especialidad, explica que “tienen que ver con el solapamiento con otras áreas y defender dentro de las ‘áreas grises’ el trabajo de la inmunología“. No obstante, considera que este desafío concierne a más especialidades, más teniendo en cuenta que la medicina no son “cajones estancos”.
Trasplante de órganos
“La complejidad que tenía el trasplante de órganos sólidos y el trasplante hematopoyético hace 40 años, no tiene nada que ver con la de ahora”, afirma Paz Artal. Aquí, destaca que “los especialistas en inmunología tienen una formación muy sólida en genética, que es una herramienta de trabajo”. “Esto está ligado a que el sistema de histocompatibilidad entre donante y receptor en el trasplante de órganos es un sistema de genes y de moléculas del sistema inmune, pero con una complejidad enorme en la que los inmunólogos nos formamos”, añade la especialista.
El sistema de histocompatibilidad entre donante y receptor en el trasplante de órganos es un sistema de genes y de moléculas del sistema inmune, pero con una complejidad enorme en la que los inmunólogos tienen una gran formación y experiencia
Por ello, y por su implicación en todo el proceso, Paz Artal pone en valor a los inmunólogos en los trasplantes de órganos. El soporte que otorgan en este caso es integral. En la actualidad, señala, “es mucho más complejo también porque hay pacientes que se enfrentan, por ejemplo, a su segundo, tercer o cuarto trasplante renal, lo que significa que son pacientes inmunológicamente muy complejos, porque cada trasplante les ha sensibilizado más”. En este caso, los servicios de inmunología deben estudiar adecuadamente a esos receptores para optimizar su manejo. “A propósito de esto, estamos preparando una guía desde varios servicios de inmunología y nefrología junto a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) para facilitar el acceso al trasplante de estos pacientes tan complejos”, señala la facultativa.
Inmunodeficiencias primarias y enfermedades autoinmunes
La necesidad de conocimiento en genética de los inmunólogos se extiende a otras patologías, como las inmunodeficiencias primarias o errores innatos de la inmunidad, es decir, enfermedades hereditarias que afectan al sistema inmune. “En muchos servicios ya lo hacemos con un abordaje muy integral”. En este sentido, explica que “el diagnóstico se lleva a cabo con la historia y la exploración del paciente, pruebas inmunológicas y técnicas genómicas”.
También destaca que “las primeras que se descubrieron eran enfermedades genéticas infantiles, la mayoría de ellas graves y muy poco frecuentes”. Asimismo, añade que “el hecho de que la gran parte de estas debutaran en la infancia y su gravedad hacía que otras inmunodeficiencias que aparecían en la edad adulta no se detectaran fácilmente“.
Y, además de su detección en diferentes etapas de la vida, Paz Artal subraya que “alguien tiene que dedicarse a su seguimiento, porque los pacientes se hacen adultos y se convierten en crónicos, y la inmunología es la especialidad que más tiene que decir en este ámbito”. También, puntualiza, “porque en estos servicios se acumula ya mucha práctica clínica desde hace más de 20 años. Y no sólo en inmunodeficiencias primarias, sino también en las cada vez más crecientes inmunodeficiencias secundarias“.
Los servicios de inmunología cuentan con una gran experiencia en el diagnóstico y abordaje integral de las inmunodeficiencias primarias
Por otra parte, respecto a las enfermedades autoinmunes, Paz Artal señala que su principal papel es el del diagnóstico en laboratorio. “Esta área está en crecimiento y expansión y quizá a otras especialidades diferentes a la inmunología les cuesta más identificar algunas condiciones; pero el inmunólogo tiene unos ‘circuitos neuronales’ orientados a reconocer patologías que pueden ser más raras y, aquí, generar conocimiento“, explica la facultativa. “Es verdad que los servicios de reumatología o medicina interna hacen una asistencia extraordinaria en estas enfermedades, pero también, cada vez hay más patología mixta entre la autoinmunidad y la inmunodeficiencia, más difícil de abordar y en la que puede que tengamos algo más de experiencia”, desarrolla.
Implicación en oncología
Por otra parte, la relación entre inmunología y cáncer ha crecido de manera exponencial. “La inmunoterapia del cáncer es un área de conocimiento y terapéutica que ha permeado los servicios de oncología y hematología, pero también los de inmunología”, detalla Paz Artal. Así, destaca centros como el del Hospital Clínic de Barcelona, el Ramón y Cajal o el propio 12 de Octubre por su trabajo en este campo. “Hace algunos años hemos incorporado una unidad de inmunoterapia para dar soporte a esta actividad terapéutica, cada vez con más desarrollo y que está previsto que crezca sustancialmente en los próximos años”, desarrolla.
En cuanto a la oncología, hay profesionales formados en trabajo en salas blancas para la preparación de inmunoterapias como CAR-T o linfocitos antitumorales específicos, así como en la monitorización de estos tratamientos o el diseño de nuevas terapias
En cuanto a su coordinación con el servicio de oncología, hay que prestar atención a diferentes líneas. “Tenemos especialistas muy formados en trabajo en salas blancas para la preparación de inmunoterapias como CAR-T o linfocitos antitumorales específicos, en la monitorización de la evolución y resultado de estas terapias en los pacientes, y también en el diseño de nuevas inmunoterapias. En este último caso ofrecemos la validación en su fase preclínica y la colaboración con los servicios de oncología o hematología para trasladar esos nuevos diseños a los ensayos clínicos”, destaca. Así, indica que el objetivo es que, “en un plazo de tiempo razonable, estos estén disponibles para el paciente”. También, porque como puntualiza la inmunóloga, “las compañías generan terapias que en ocasiones tienen costes elevados y con nuestro trabajo en este campo podemos ofrecer opciones más asequibles”.
Pero su rol en oncología no se limita únicamente al tratamiento. “Entre nuestras labores está la de anticipar el riesgo de cánceres hematológicos en el tejido hematopoyético, porque en ocasiones esas neoplasias aparecen en un sustrato patológico que pertenece al sistema inmune”, precisa Paz Artal. En el caso de otros tumores, la especialista concreta que “la manera de diagnosticar el cáncer puede variar mucho en función de su localización, sintomatología y de cómo haga su aparición, con lo que puede depender de muchos especialistas”.
Programas de inmunización
Respecto al papel de estos servicios en la inmunización frente a diferentes patógenos, Paz Artal considera que “en programas de vacunación y en salud pública en general, no se ha aprovechado del todo”. A este respecto, añade que “quizá tanto la administración central como las autonómicas no han aprovechado todo el potencial, por ejemplo, para incorporarnos a los comités asesores de los programas de vacunación”.
“Durante los meses más duros de la pandemia de COVID-19, sí que hubo inmunólogos que tuvieron más visibilidad, también a nivel de la población general, con lo que mucha gente aprendió qué comprendía la figura del inmunólogo y qué teníamos que decir”, asevera.
Salud reproductiva
Paz Artal considera que es necesario abordar un área cuya relación con la inmunología es, a día de hoy, poco conocida: la salud reproductiva. “Los inmunólogos estamos aportando conocimiento en este ámbito; en algunos hospitales públicos ya hay un área donde se da asistencia a las mujeres con este problema”, expone. Y es que, especifica que “hay un cierto porcentaje de fracasos reproductivos o de problemas de fertilidad que tienen que ver con problemas inmunológicos“.
“Creo que tenemos ya suficiente experiencia acumulada desde algunos servicios para dar respuesta a casos particulares con nombres y apellidos y, cada vez, a más”, afirma la experta. Y, con la experiencia acumulada, Paz Artal aporta una visión optimista. “Ya conocemos casos que han empezado visitando a otros especialistas o servicios y no han conseguido un embarazo, pero que lo han logrado al recalar en el de inmunología”. Por ejemplo, alude a “una patología claramente inmunológica, como es el síndrome antifosfolípido, que entre sus componentes registra los abortos de repetición“.
El componente ético en salud reproductiva impide en ocasiones generar evidencias en investigación; pero ya hay casos que se han solucionado con éxito al recalar en los servicios de inmunología
Aun así, se muestra cauta agregando que “faltan todavía datos que aporten peso científico y médico, pero también hay ya resultados concretos que, al verlos, convencen rápidamente del potencial de la inmunología en estos problemas”. En este contexto, apunta que hay un problema principal que impide que la investigación avance de manera más rápida. “Nosotros generamos evidencia a través de los ensayos clínicos, pero desde el punto de vista ético es difícil implementarlos integrando mujeres que quieren quedarse embarazadas, ya que hay una serie de consideraciones y particularidades a nivel ético que hacen que estos estudios sean todavía escasos”, manifiesta. No obstante, Paz Artal concluye que “poco a poco el estudio de los problemas reproductivos se complica y se precisan pruebas específicas y tratamientos inmunomoduladores, lo cual hace necesaria la contribución de los inmunólogos en el abordaje de estas pacientes”.
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