El presidente de la nueva Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), Celso Arango, ha analizado en un encuentro con el equipo de redacción de GACETA MÉDICA toda la actualidad en la materia. Según su visión, evaluar con diferente criterio tratamientos en distintas áreas de la medicina no deja de ser parte del estigma.

Para el presidente de la SEPSM, la unión en una sola de la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica aporta un enfoque holístico y permite simplificar en un terreno de enorme complejidad.

Pregunta. Hoy es el Día Mundial de la lucha contra la Depresión, ¿qué peso tiene esta patología en el terreno de la salud mental?

Respuesta. Muy grande. Habitualmente cuando hablamos de patología psiquiátrica nos centramos muchas veces en la que es más grave, desde el punto de vista de mayor alteración del funcionamiento, como es el caso de la esquizofrenia, trastorno bipolar o autismo. Pero realmente cuando uno estudia prevalencia, el número de casos afectados, a cualquier edad, emergen dos: los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos, entre ellos la depresión.

Se calcula que a lo largo de la vida un diez por ciento de la población va a sufrir un trastorno afectivo, con lo cual hablamos de una cantidad muy importante de personas afectadas.

P. ¿Queda mucho por hacer para conseguir un abordaje óptimo en depresión? ¿Cuáles son las áreas de mejora?

R. Hay un punto fundamental que muchas veces pasa desapercibido y nos centramos en la eficacia de los tratamientos, el número necesario para tratar, el tamaño del efecto o de la psicoterapia, la estimulación transcraneal, la terapia electroconvulsiva, el tratamiento farmacológico, etc. Muchas veces nos olvidamos de que nuestro mayor factor limitante no es el hecho de tener tratamientos eficaces, que los tenemos. De hecho los metaanálisis nos demuestran que los tratamientos que utilizamos en psiquiatría, al menos los farmacológicos, que son una parte, tienen en su conjunto el mismo tamaño de efecto que los tratamientos del resto de la medicina. La eficacia, la tenemos.

“Más que en los tratamientos, muchas veces el cuello de botella se produce antes, en la accesibilidad”

Muchas veces el cuello de botella se produce antes, en la accesibilidad. Es algo que viene definido por distintos motivos. El primero, que la persona no percibe que tiene un trastorno y, por tanto, no pide ayuda y no se beneficia de ese tratamiento eficaz. El segundo, que en caso de que se de cuenta, por el estigma, la vergüenza, etc., no solicita ayuda.

Eso también influye, por ejemplo, en el hecho de que las tasas de depresión sean mucho mayores en mujeres que en hombres. ¿Hasta qué punto es real esa diferencia o es que las mujeres tienen menos problemas a la hora de solicitar ayuda? Cabe la duda de que, realmente, cuando se profundiza las diferencias no sean tan grandes.

P. En una jornada en el Congreso de los Diputados hablaban recientemente de las dificultades para acceder a la innovación en Psiquiatría, ¿por qué está al alcance de los profesionales en áreas como la oncología y resulta más complejo para vuestros especialistas?

R. Ayer mismo publicaba una tribuna en El País en la que hablaba de la disociación entre la palabra y la acción, la diferencia que hay entre lo que uno dice y uno hace. Estoy cansado de oír discursos políticamente correctos: “hay que preocuparnos más, hay que invertir más, etc…” y que a la hora de la verdad quede en agua de borrajas.

“La voluntariedad que tiene la Administración a la hora de pagar tratamientos para trastornos psiquiátricos es distinta a la que tiene con otras patologías médicas”

Esta disociación entre la palabra y la acción es la que hace que la misma gente que promulga y divulga que uno de los grandes problemas que tiene asociada la psiquiatría y los pacientes es el estigma y que luego en su acción lo practique.

El estigma no es ni más ni menos que cuando uno habla de reducir listas de espera no incluya las de psiquiatría y solo lo haga con las quirúrgicas. Es no dar a las patologías médicas la inversión que requieren en función de la carga, la necesidad, el gasto, o el sufrimiento que producen. Es no evaluar tratamientos eficaces igual que en otros países de Europa y que tienen un coste de la misma forma en psiquiatría que en oncología o cardiovascular. Eso es estigma.

Mi sensación es que la forma en la que se evalúa y la voluntariedad que tiene la Administración a la hora de pagar tratamientos para trastornos psiquiátricos es distinta a la que se tiene con otras patologías médicas; para mí es una forma de estigma.

P. Con casi 4.000 suicidios en 2021 es más que evidente la magnitud de este problema, ¿cuál es su relación con la patología mental? ¿Cómo se puede mejorar la prevención desde el ámbito de la psiquiatría?

R. La palabra prevención es fundamental. Se puede prevenir observando las estrategias que hay en los distintos países a la hora de desincentivar el suicidio, poniendo en marcha teléfonos de la esperanza, identificando zonas en las que se producen muchos suicidios para que sean de difícil acceso, a través de la educación en las primeras etapas de la vida, etc.

Pero si hay algo fundamental, es la importancia de detectar de forma precoz trastornos mentales y, a partir de ese tratamiento, evitar el suicidio. Lo han estudiado muy bien nuestros compañeros de la London Economy School que han observado que esa detección precoz produce un ahorro en el coste.

La inmensa mayoría, alrededor del 80-90 por ciento de los suicidios, se deben a un trastorno mental y el suicidio es un síntoma más, al igual que la apatía, la anhedonia, el insomnio o la anorexia. Muchos de estos suicidios están relacionados con trastornos previos.

Si nosotros tratamos bien la depresión, por sentido común, el número de suicidios va a ser menor. No hay que poner el foco en el punto final, sino promover medidas preventivas; si tenemos buenos tratamientos para la depresión y una buena detección en las fases iniciales, sabemos que se va a acompañar de una menor tasa de suicidios.

P. ¿En qué patologías diría que se ha logrado transformar y mejorar el abordaje en los últimos años? ¿En qué áreas se investiga más dentro de la Psiquiatría?

R. Lamentablemente no hay una relación directa entre las patologías en las que se ha investigado más y las que más se ha avanzado. Una de las dificultades que tenemos en investigación en salud mental es la enorme distancia que tenemos entre la etiología y lo que nosotros identificamos y definimos como trastorno.

“Hace diez años conocíamos la etiología del uno por ciento de las discapacidades intelectuales. hoy en día llegamos a cifras del 30 o 40 por ciento, solo con pruebas genéticas, gracias a los avances

Desde el gen, desde la molécula, hasta la sociedad, pasando por la neurona, por el circuito cerebral, pasando por el síntoma, el síndrome y el diagnóstico hay una enorme distancia. Hay muchos saltos y eso hace posible que puedan pasar muchas cosas.

Hay patologías en las que, por su manifestación muy temprana, por ser mucho más genéticas y heredables y por ser más fácil investigar la etiología desde el punto de vista biológico y molecular, hemos avanzado más. Sucede, por ejemplo, en discapacidad intelectual y autismo. Hace diez años conocíamos la etiología del uno por ciento de las discapacidades intelectuales, hoy en día llegamos a cifras del 30 o 40 por ciento, solo con pruebas genéticas, gracias a los adelantos.

Probablemente se ha invertido menos en investigación de la discapacidad que en esquizofrenia, pero los avances han sido mayores en estas patologías, porque probablemente estemos más cerca de la etiología y haya menos saltos hasta la definición del síndrome y el diagnóstico.

P. Hace unos meses se anunció la fusión de la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica en una única entidad, la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, ¿en qué punto está? ¿Qué pensáis que puede aportar a los especialistas? ¿Y a la sociedad?

R. Es un motivo de celebración, la unión hace la fuerza. Si tuviéramos que definir la psiquiatría con una única palabra sería complejidad. En otras áreas de la medicina se estudia solo lo biológico, nosotros estudiamos lo bio-psico-social. Más allá del cerebro, es la producción en forma de mente, de idea, de pensamiento, de sentimiento… Todo eso con aspectos éticos, culturales, societarios, etc.

Nuestra área de estudio es suficientemente compleja como para complicarla más. Todo lo que sea unir sociedades, intereses comunes y arrimar el hombro distintos profesionales de la salud mental es muy importante.

El hecho de que estas dos sociedades con objetivos e intereses comunes, se hayan unido es una muy buena noticia. El nuevo nombre refleja también ese enfoque holístico.

Tenemos ya una única junta, estamos trabajando ya para esa fusión y todas las actividades son conjuntas. Hemos firmado una alianza con todas las sociedades científicas de psiquiatría de las comunidades autónomas y con todas las monográficas (patología dual, psiquiatría infantil, etc.).

“Hay un interés común lo bastante complejo como para intentar simplificar las cosas entre todos”

La visibilidad que tiene ahora la salud mental nunca había existido. Es una oportunidad que no podemos perder. En esta nueva sociedad hemos incluido a los residentes de psiquiatría y a las asociaciones de pacientes y usuarios. Hay un interés común lo bastante complejo como para intentar simplificar las cosas entre todos.

P. ¿Qué líneas de trabajo se van a impulsar a lo largo de este año?

R. Muchas y muy variadas. Es importante que estemos allí donde podemos aportar algo y no siempre es así. Tenemos mucho que decir en un mundo excesivamente politizado y poco tecnificado. En muchas ocasiones somos meros testigos de leyes, manifiestos, etc. sobre áreas a la que hemos dedicado parte de nuestra vida profesional.

Es fundamental que una sociedad científica esté ahí para decir lo que tiene que decir en base a la evidencia científica. Uno de los objetivos fundamentales es hacerse oír donde corresponda.

Hoy mismo hemos solicitado al Ministerio de Sanidad que incorpore en el grupo de trabajo de tabaquismo a los psiquiatras. La Organización Mundial de la Salud dice que el síndrome de dependencia de la nicotina es un trastorno mental. Para hablar de tabaquismo, tenemos que estar los psiquiatras, no solo por la dependencia, sino también por la influencia que tiene el tabaquismo en los trastornos mentales y al revés. Tenemos que estar presente en estos órganos de discusión.

P. Quizá uno de los retos pendientes de esta sociedad científica, como en otras especialidades, sea atraer a los psiquiatras jóvenes, ¿qué peso tienen los socios jóvenes en este momento en vuestras sociedades? ¿Dónde están las barreras para que se vayan sumando a las sociedades científicas una vez que acceden al mercado laboral?

R. Hace unos meses celebramos en Valencia nuestro congreso anual, en el que participaron alrededor de 1.400 psiquiatras. Uno miraba alrededor y veía fundamentalmente a gente joven. Es esencial retener el talento y que las nuevas generaciones se den cuenta de las bondades y beneficios de estar en una sociedad científica.

“No hay sociedad científica que no busque la renovación e integrar a los jóvenes con talento”

Dentro de esas alianzas hemos hecho una con la sociedad de residentes de psiquiatría. Además, hemos incorporado al presidente de esta sociedad en nuestro comité ejecutivo. Están aquí no solo para escuchar y aprender, sino también para tomar decisiones.

Los residentes también están representados en las comisiones de las especialidades y su voto tiene el mismo peso que el de cualquier otro.

Ver desde el principio cómo funcionan las cosas supone un aprendizaje desde la práctica que es fundamental.

Aparte de esto, en mi caso, por ejemplo, he tenido que aprender todo el tema de la telepsiquiatría, telemedicina, redes sociales, algo que los más jóvenes tienen ya interiorizado. No hay sociedad científica que no busque la renovación e integrar a los jóvenes con talento.

P. Uno de sus objetivos, la creación de la especialidad de psiquiatría infantil y del adolescente, es ya una realidad, ¿cuándo arranca la formación de estos especialistas y cómo se va a poner en marcha? ¿En qué va a mejorar la atención que se presta a los menores con patología mental en nuestro país?

R. Era uno de los objetivos que nos habíamos planteado y es una realidad. Se han creado ya la Comisión Nacional de la nueva especialidad y la Comisión Delegada de tronco, en la que están representadas las dos comisiones nacionales.

Están definidas las competencias que deben adquirir tanto un psiquiatra como un psiquiatra infantil y del adolescente y es muy importante recalcar que al pasar de cuatro a cinco años vamos a conseguir que los especialistas en infantil tengan un año entero de formación en psiquiatría y también que los especialistas en psiquiatría tengan un año entero de formación en infantil.

La primera promoción arrancará en 2023 y los primeros especialistas terminarán en 2028.

Además, esta nueva especialidad no resta especialistas, sino que se van a añadir. Se incrementará en alrededor de 40 nuevos psiquiatras infantiles, que se sumarán a los que ya están.

P. Hemos cerrado 2021 con la presentación de la nueva Estrategia de Salud Mental y el Plan de acción anunciado por el Gobierno, ¿son la solución a los problemas actuales? ¿Van en la dirección adecuada?

R. La estrategia es absolutamente necesaria. Como sociedad científica llevamos años solicitando que haya una. Si no hay un rumbo, si no se sabe dónde queremos llegar, es muy difícil que se consigan las cosas. Teniendo en cuenta que las competencias están transferidas a las comunidades autónomas, hay cosas que van más allá, y que son comunes a todo el estado español.

Estamos muy contentos de que haya una estrategia. Dicho esto, no es la que nosotros hubiéramos escrito. Aunque inicialmente el Ministerio tuvo una postura de poco hablar y de hacer sin consultar, en estos meses ha cambiado y ha contado con la Sociedad Española de Psiquiatría. Hemos podido mejorar esa estrategia, aunque no como nos hubiera gustado.

Tenemos que reconocer y comprender que no es una estrategia nacional de psiquiatría, sino de salud mental, con muchos profesionales implicados de servicios sociales, psicología, pacientes, usuarios, etc.

Hay críticas que son evidentes. Inicialmente la estrategia ni siquiera tenía indicadores y una estrategia sin indicadores es papel mojado. Pedimos también que al indicador se le añadiera un estándar y tenemos el compromiso del ministerio de que se van a incorporar.

Nos hubiese gustado una estrategia más basada en la evidencia, con una menor ideología que la que tiene, pero lo damos por bueno. Somos constructivos y lo que tenemos que conseguir ahora es que se cumplan los objetivos. ¿Cómo se cumplen? Con presupuesto, sin ello no se consigue nada.

“Tenemos el compromiso de Sanidad de que la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental va a estar en esos planes de acción que se van a desarrollar junto con otros agentes”

En nuestra primera reunión la estrategia no tenía presupuesto, después fue de dos millones y medio y acabó siendo de 100 millones en los próximos tres años. Ahora sí hay planes de acción para llevar a cabo la estrategia. Cien millones son 33 millones al año a repartir entre las distintas comunidades autónomas y resulta muy escaso. Permitiría contratar a seis profesionales al año en cada comunidad autónoma, pero es mucho mejor que nada.

Tenemos el compromiso también de que la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental va a estar en esos planes de acción que se van a desarrollar junto con otros agentes.

Para nosotros es fundamental que se apruebe que se pueda gastar o invertir este dinero en capítulo uno, que es contratación de profesionales. El cuello de botella actual viene determinado ante la incapacidad de dar respuesta a la demanda por no tener suficientes profesionales.

P. Después de casi dos años de pandemia hemos visto que el tsunami en patología mental del que alertaban al poco tiempo de comenzar todo ya está aquí, ¿cómo se está dejando ver en la salud mental? ¿Qué colectivos o con qué tipo de patologías es más evidente?

R. Toda amenaza o crisis tiene sus aspectos positivos. Esta pandemia no es distinta. Quién iba a decir que íbamos a tener vacunas en tan poco tiempo, por ejemplo. La crisis global ha evidenciado que los países que más invierten son los que han estado mejor posicionados. En salud mental nos ha enseñado la importancia de ser flexibles, la capacidad de adaptabilidad, etc.

Hace poco comentaba que no podía entender que algunas comunidades autónomas se plantearan de nuevo no abrir los colegios. El confinamiento de niños y adolescentes ha sido demoledor. Las tasas de incidencia y prevalencia en el mundo de trastornos mentales en el mundo son desconocidas. Aquí, en Londres, Estocolmo y Missouri, como consecuencia del confinamiento y los colegios cerrados. No digo que no se tenga que volver a hacer, si las condiciones epidemiológicas lo exigen, pero ha de hacerse a sabiendas del efecto en la salud mental que va a tener.

El presidente del Gobierno ya ha incorporado el epígrafe de la salud mental en su ecuación. Es cuestión de buscar el equilibrio entre la salud, la economía y la salud mental, según dijo en su última intervención. Se puede justificar cerrar los colegios, pero no que yo pueda ir al fútbol, a una fiesta, a los bolos y no pueda llevar a los niños al colegio.

Precisamente, uno de los sectores más afectados ha sido la población infantil. Otro, los profesionales sanitarios, que han estado expuestos a un trauma crónico y continuado, inicialmente de falta de protección, de conocimiento, de incertidumbre, no poder evitar fallecimientos, etc. Se ha sucedido una ola tras otra, y se ha pasado de los aplausos a la criminalización (los profesionales sanitarios no pueden hacer nada juntos, los demás sí)… Es un personal que está muy quemado y hemos visto un incremento de problemas de salud mental.

“En psiquiatría lo que ha sucedido es que ha habido un incremento en la demanda, del 20 o 25 por ciento, en algunos colectivos más, y se ha puesto de manifiesto una realidad que se ha visualizado más, pero no pasamos de la nada al todo”

También hemos observado un incremento en población vulnerable, que son aquellos que tenían además un trastorno mental, así como en familiares de los fallecidos en situación de aislamiento, etc.

No ha afectado por igual a todo el mundo. Las crisis, al final, lo que consiguen es que los ricos sean más ricos y los pobres más pobres. Baja el número de personas que hay en los estatus medios. Tenemos que poner en marcha todos los mecanismos posibles para evitar que esa brecha que se abre entre los que pueden contratar un psicólogo o psiquiatra privado y los que no que sea la menor posible.

Las personas que tenían un trastorno mental van a salir peor que quienes no lo tenían; eso lo sabemos también.

P. ¿Se ha podido dar respuesta con los recursos actuales? ¿Qué necesitan los psiquiatras para poder desarrollar su trabajo de forma adecuada?

R. La gente puede tener la percepción errónea de que hay una pandemia de salud mental, pero es una idea absolutamente falsa. Hace dos años el número de personas con coronavirus era de cero, ahora son cientos de millones, pero eso no ha pasado con la psiquiatría. El número de personas en diferentes listas de espera era enorme hace dos años y ahora es todavía mayor.

En psiquiatría lo que ha sucedido es que ha habido un incremento en la demanda, del 20 o 25 por ciento, en algunos colectivos más, y se ha puesto de manifiesto una realidad que se ha visualizado más, pero no pasamos de la nada al todo.

Ese déficit objetivo de profesionales sí se puede medir. El número de médicos y enfermeras en salud mental es y era inferior al de la media europea y al final los sistemas sanitarios se miden en situaciones de tensión. Cuando vienen mal dadas, se demuestra quienes tienen la mejor sanidad del mundo, y se ha visto que no es el caso de España.

P. Cojamos una bola de cristal, ¿cómo ve el futuro a dos años vista?

R. Decía Niels Bohr que es difícil predecir, sobre todo si lo que se predice es el futuro. Hay dos puntos que yo considero cruciales, y es que esta pandemia no nos haga perder el sentido, el rumbo en lo que es más costo-eficiente, que tiene que ver con la prevención, primaria, secundaria y terciaria.

Para ello, es fundamental que invirtamos en prevención que, insisto, es coste eficiente, ahorra dinero, disminuye la incidencia de los trastornos mentales y disminuye la carga y el peor pronóstico.

“Si hay problemas comunes hay que articular mecanismos que permitan el trabajo conjunto desde muy distintos ámbitos”

Que seamos capaces de identificar factores de riesgo y disminuirlos, de mejorar la accesibilidad y la capacidad de detección temprana en las primeras fases y estadios es básico. No tiene nada que ver un diagnóstico de cáncer de mama in situ que con metástasis. Lo mismo sucede con los trastornos mentales.

Mi segundo deseo es transversalidad. Es fundamental que nos coordinemos con los servicios sociales, servicios educativos, etc. No podemos ser departamentos estancos, con un presupuesto de sanidad, educación, etc. Si hay problemas comunes hay que articular mecanismos que permitan el trabajo conjunto desde muy distintos ámbitos para problemas que son comunes y que en muchos casos tienen que ver con la salud mental.

Se habla de la necesidad de incluir en la enseñanza conocimientos que tengan que ver con la empatía y la resiliencia, la gestión de la frustración, el respeto a la diversidad o sobre perder el miedo a pedir ayuda. Todo esto tiene mucho que ver con los trastornos mentales.