S.P./N.S.M./C.A.B./A.S.C./L.D.M./I.P./F.R.S./V.D.B.
La patología respiratoria abarca un ámbito de actuación muy amplio. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) es la que cuenta con un mayor número de socios a nivel europeo y, además, en todo su trabajo trata de integrar a otras especialidades relacionadas con el tema a tratar en cada momento. Francisco García Río, presidente de la entidad, repasa en Gaceta Médica los desafíos que afronta la especialidad en la actualidad.
Pregunta. En pleno mes de diciembre, ¿Cuál es la situación epidemiológica en España (COVID-19, gripe, VRS…? ¿Qué observáis en los hospitales respecto a los dos años anteriores?
Respuesta. Estamos en los albores de un nuevo pico anual de gripe, principalmente de la influenza tipo A. Por su parte, la COVID-19 se ha mantenido y persiste como una enfermedad crónica en la población. Aunque el virus ha experimentado mutaciones y contamos con un sistema de vacunación, seguimos enfrentando ingresos de pacientes con COVID-19 y enfermos con trastornos respiratorios, que anteriormente se descompensaban por la gripe y ahora lo hacen por la COVID-19. Asimismo, el virus sincitial respiratorio (VRS) también continúa adelante. Por tanto, nos encontramos en un punto de emergencia. La situación actual es diferente a las temporadas anteriores debido a que las medidas de aislamiento y uso de mascarillas contribuyeron al control de estas enfermedades virales. Sin embargo, ahora contamos con sistemas de vacunación contra algunos de estos virus que antes no estaban disponibles.
P. Al hablar de patología respiratoria, hay múltiples enfermedades que van desde el asma o el EPOC hasta el cáncer de pulmón. Pero, a rasgos generales, ¿Qué avances destacaría en este campo en el avance hacia la medicina de precisión?
R. En la mayoría de grupos estamos haciendo avances importantes. Por ejemplo, en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que es quizá la más prevalente a nivel poblacional afectando al 11,8 por ciento de los sujetos mayores de 40 años, se están desarrollando sistemas que nos permiten fenotipar de forma más adecuada a los pacientes y seleccionar un tratamiento más adecuado. La idea es identificar los grupos de riesgo, los que tienen un patrón más eosinofílico, con un mayor número de exacerbaciones… Todo esto permite un tratamiento más individualizado.
En asma, la situación está más avanzada, no sólo tenemos fenotipos, también endotipos, con lo que hay datos biológicos y genéticos que permiten diferenciar a los pacientes. La introducción de los biológicos supone una modalidad de tratamiento muy dirigido en asma grave y, desde SEPAR queremos poner en valor que la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad ha acordado retirar el visado a la triple terapia, algo que veníamos reclamando hace tiempo para facilitar el tratamiento.
«Desde SEPAR queremos poner en valor que la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad ha acordado retirar el visado a la triple terapia en asma grave, algo que veníamos reclamando hace tiempo para facilitar el tratamiento»
P. ¿Y en otras enfermedades no tan frecuentes como las mencionadas?
R. En enfermedades no tan frecuentes como las intersticiaciales o las vasculares pulmonares, se están produciendo avances muy importantes. Aparte, disponemos de fármacos que son efectivos y eficaces, y esto permite una mejor caracterización de los enfermos. Hemos avanzado con fármacos antifibróticos, de hipertensión pulmonar… y el grado de especificidad que se está alcanzando es mayor. También es cierto, que el grado de complejidad de la especialidad y del tratamiento va en aumento.
Tenemos el objetivo más lejano, que es lo que está pasando en fibrosis quística. Existe el tratamiento genético, y en pacientes con fibrosis quística con homocigotos para la mutación DF508 la introducción de la terapia génica está curando la enfermedad. Ha supuesto una revolución sin paradigma y a esto debemos ir llegando en los distintos trastornos. Pero en la mayoría de estos grupos el horizonte es muy atractivo y halagüeño para el paciente, al disponer de recursos que antes no teníamos.
«El objetivo más lejano es lo que está pasando En pacientes con fibrosis quística con homocigotos para la mutación DF508 la introducción de la terapia génica está curando la enfermedad»
P. En cáncer de pulmón, desde que la Unión Europea recomendase ampliar los cribados a cáncer de pulmón, se han dado discrepancias, sobre todo, acerca de su coste-efectividad. En este contexto, también, se ha puesto en marcha el proyecto CASSANDRA. ¿Qué objetivos persigue y cómo puede contribuir a implantar los cribados en esta patología?
R. Es necesario alcanzar un diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Hoy en día, es el tipo de tumor con mayor letalidad y la principal causa de muerte de los varones de la Unión Europea (UE). Supone prácticamente el 25 por ciento de muertes en este grupo; en mujeres es un poco menor por la incorporación más tardía al tabaquismo. La realidad es que estamos diagnosticando a los pacientes, desgraciadamente, en estadios muy avanzados, en los que en muchos casos el objeto del tratamiento es paliativo o sintomático, pero no curativo. No nos lo podemos permitir; hay que identificar la enfermedad en estadios más precoces en los que se pueda ofertar un tratamiento curativo.
P. ¿Hay proyectos de este tipo en otros países?
R. Ya existe experiencia en otros países como Estados Unidos, Reino Unido o países nórdicos en sistemas de cribado del cáncer de pulmón y sería muy beneficioso en población de riesgo. La primera medida es abandonar el tabaco; pero cuando una persona deja de fumar, sigue teniendo riesgo durante un tiempo. Entonces, habrá que establecer un sistema que permita la detección, también en estos casos. Esto lo defendemos con intensidad, de hecho la estrategia de 2024 se centra este año en este del diagnóstico precoz. Es imprescindible establecer sistemas para llegar al diagnóstico precoz; y creemos que los sistemas de cribado son eficaces. Es cierto que se han realizado algunos análisis, fundamentalmente por grupos no clínicos, cuestionando incluso el cribado en cáncer de mama. Y este tipo de análisis es el que les lleva a plantear si en cáncer de pulmón es eficiente; pero quizá habría que preguntar a los pacientes. El sistema debería invertir en esto.
«Hay que identificar el cáncer de pulmón en estadios más precoces en los que se pueda ofertar un tratamiento curativo»
P. ¿Cómo avanza CASSANDRA y qué objetivos específicos persigue?
P. Nuestra aportación es, aparte de formar a nuestros profesionales, compartir experiencias con otras sociedades nacionales e internacionales, tanto en el ámbito europeo como sudamericano, interactuar con las distintas administraciones y ya estamos teniendo una respuesta interesante en las autonómicas… Y nos hemos planteado el proyecto CASSANDRA en el entorno de nuestro Sistema Nacional de Salud, que puede ser eficiente. Es curioso, porque para aprobar un fármaco, si hay datos suficientes en otros países, sirve; en este caso, hay muchos ya y parece que no, así que vamos a demostrarlo en el terreno nacional. Eso es a lo que nos está llevando este proyecto, que ya cuenta con 20 centros en todas las comunidades autónomas y el objetivo es, aunque repliquemos lo hecho en otros países, lograr que las autoridades nacionales lo tengan en cuenta.
P. Durante la presentación del proyecto RESPIRAR, el secretario de estado de Sanidad aseguró que iban a ocuparse de la Ley Antitabaco, y varios expertos presentes dijeron que esto era algo esencial. ¿Qué especificaciones debería incluir esta ley que lleva más de dos años en proceso?
R. Que la ley Antitabaco no haya fructificado ha supuesto una pequeña frustración para nosotros y esperamos que la nueva ministra retome este proyecto. Esta Ley es imprescindible, porque la evidencia nos demuestra que cuando se limita más el uso del tabaco, tiene un impacto sobre los fumadores. En España aproximadamente mueren algo más de 500 personas al año por tabaquismo pasivo. No es una cifra banal, y creo que eso obliga de alguna forma para establecer una política de control sobre esas situaciones.
Otro punto importante es la regulación de los nuevos dispositivos de tabaco. Cuando la industria y los usuarios identifican una limitación para el consumo de tabaco, buscan alternativas. La ley tiene que contemplar esto y dejar claro que el consumo se tiene que controlar.
«La evidencia nos demuestra que limitar más el uso del tabaco tiene un impacto sobre los fumadores»
P. ¿Los vapeadores deberían estar completamente prohibidos entre los menores de edad?
R. Esto es similar a la historia de los cigarrillos light de hace unos cuantos años. Como el tabaco era muy malo, las tabacaleras sacaron unos cigarrillos light y, en los anuncios, salía hasta una embarazada fumando. Ese era el mensaje: fumar cigarrillos light que no hay problema. Obviamente, eso se vio que era una barbaridad y cayó en desuso. La industria va buscando nuevas modalidades para tener acceso al sector y ahora han recurrido a estos dispositivos, a los que es difícil seguirles la cuenta porque hay de primera, de segunda, de tercera generación. Es un desarrollo que es una barbaridad. Pero lo que sí demuestra la evidencia y existen datos científicos que lo corroboran es que muchas veces los nuevos dispositivos son la puerta de entrada al tabaquismo convencional. Es decir, entre los jóvenes, hay un porcentaje muy alto que empiezan fumando este tipo de cigarrillos, que después pasan al cigarrillo convencional. Esto es algo que hay que controlar, que hay que vigilar, para evitar ese paso.
«Lo que sí demuestra la evidencia y existen datos científicos que lo corroboran, es que muchas veces los vapeadores y dispositivos similares son la puerta de entrada al tabaquismo convencional»
P. ¿Qué ocurre con las personas que usan vapeadores para dejar de fumar?
R. Algunos fumadores de cigarrillos convencionales que intentan hacer la retirada a este tipo de cigarrillos siguen fumando, siguen expuestos a la nicotina, al alquitrán y a todos los efectos, pero los hay que vuelven a recaer y a fumar los otros cigarrillos. Con lo cual, la realidad es que no constituye una alternativa y además es una puerta de entrada al tabaquismo convencional muy importante, que de alguna forma habría que regular y controlar más eficientemente.
P. En la presentación de RESPIRAR que mencionábamos antes y en la que estuvo SEPAR, se habló de la necesidad de una Estrategia Nacional en Enfermedades Respiratorias, ¿qué medidas serían insustituibles en esta Estrategia?
R. Compartimos con muchas otras sociedades científicas y asociaciones de pacientes que sería importante establecer una política con acciones dirigidas al enfermo respiratorio crónico en general.
Creemos que sería bueno establecer una estrategia en la que se afronte de una forma lo más transversal posibles acciones en diferentes enfermedades respiratorias, principalmente por aumentar el rendimiento del SNS.
Como somos muy ambiciosos, nos gustaría llegar a establecer una política que implicase a todos los decisores políticos y que de alguna forma nos comprometiese a conseguir objetivos.
«Sería bueno establecer una estrategia en la que se afronte de una forma lo más transversal posibles acciones en diferentes enfermedades respiratorias, principalmente por aumentar el rendimiento del SNS»
P. ¿Existe algún precedente en Europa de esta Estrategia?
R. A nivel de la Unión Europea, existe la alianza IRC, que es un proyecto que busca la promoción de la salud respiratoria en general, con acciones de gran impacto social.
Nos damos cuenta de que cada vez más, el ciudadano normal tiene la aspiración de respirar un aire más limpio, es decir, que la pureza del aire, no es un capricho, sino que es una demanda real, y a este respecto, se han puesto en marcha algunas iniciativas europeas.
Hay países que están trabajando en distintos ámbitos, no tanto como una estrategia, sino en forma de acciones a pacientes. Aquí, en España, como somos muy ambiciosos, nos gustaría llegar a establecer una política que implicase a todos los servicios de salud y decisores políticos, y que, de alguna forma, nos comprometiese a conseguir objetivos comunes.
P. Recientemente, se ha eliminado el visado de la triple terapia en ASMA. En general, ¿Cómo valoráis el acceso a los tratamientos contra el asma?
R. Es una realidad que contamos con acceso a medicamentos que en otros países no están disponibles, pero todavía existen puntos de mejora. Este año se logró un avance significativo con la financiación de la bedaquilina para la tuberculosis ultraresistente. También se aprobó la financiación de nuevos antifibróticos y se han eliminado los visados para la triple terapia de EPOC y asma grave. Asimismo, estamos a la espera de algunas solicitudes, como la financiación de los nuevos anticoagulantes orales (ACOD) para enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Esta aprobación se logró únicamente durante la pandemia de COVID-19, ya que una de las principales complicaciones de esta enfermedad es el tromboembolismo pulmonar. La ETV ocupa el tercer lugar en importancia entre las enfermedades cardiovasculares, y estamos convencidos de que se debe mejorar el acceso a medicamentos que son completamente seguros, fiables y con eficacia comprobada.
P. Asimismo, ¿los fármacos para patología respiratoria se han visto afectados por la crisis de suministro?
Ha habido algunos problemas, pero he de puntualizar tres aspectos. Hemos tratado de informar a nuestros socios muy puntualmente para que estuviesen al tanto cuanto antes. Segundo, es un problema mundial porque generalmente las fábricas que producen los principios activos han disminuido su producción tras la pandemia. En el caso de la tuberculosis, nos hemos enfrentado a un déficit de suministro de rifampicina, pero la AEMPS ha reaccionado con bastante rapidez y ha buscado alternativas. Durante los periodos más difíciles desarrollamos circuitos alternativos que han permitido paliar el problema y entendemos que ahora la situación ya está en una fase de resolución. Sí que creemos que debería haber una decisión transnacional para garantizar que no exista esta dependencia de un único fabricante, sino que exista una provisión regular.
P. Si ponemos el foco en el asma, es una enfermedad que está estrechamente relacionada con otras patología como la alergia o la dermatitis atópica, ¿Cómo de importante es el abordaje multidisciplinar de las patologías respiratorias?
R. No sólo es importante, sino que es imprescindible. Como estamos convencidos de la necesidad y de la riqueza de la multidisciplinariedad, aglutinamos a todos los especialistas de respiratorio. Esto significa que en nuestras áreas de asma hay neumólogos, pero también hay pediatras, internistas o alergólogos. Por ejemplo, en la actualidad tenemos una muy buena y constante relación con la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Por otro lado, también tenemos un sistema de acreditación de unidades asistenciales, siendo uno la multidisciplinariedad uno de los criterios para tener una valoración positiva. La aproximación multidisciplinar es fundamental para darle al paciente una respuesta adecuada.
«Como estamos convencidos de la necesidad y de la riqueza de la multidisciplinariedad, aglutinamos a todos los especialistas de respiratorio. Esto significa que en nuestras áreas de asma hay neumólogos, pero también hay pediatras, internistas o alergólogos»
P. Hay pacientes adultos y pediátricos que tienen que acudir con relativa frecuencia a los Servicios de Urgencias fruto de una crisis asmática aguda. ¿Cómo de importante es que el paciente, o el cuidador, conozcan bien la enfermedad de cara a recurrir, por ejemplo, a un inhalador o a otro?
R. En asma, lo más fácil es decidir qué tratamiento poner, mientras que lo más difícil es educar al paciente y contarle en qué consiste su enfermedad, qué puede esperar de ella, los objetivos a alcanzar y cómo debe manejarla. Por ello, es esencial intervenir en programas de educación que favorecen la comprensión de la patología, la adherencia al medicamento, el autocontrol de la enfermedad y un uso más racional de los recursos. En la mayoría de centros existen escuelas de asma dirigidas a pacientes. De hecho, SEPAR tiene la red RESPIRA en distintos hospitales que está dirigida a la formación de pacientes. Otra apuesta de la que estamos muy orgullosos fue de la creación del comité SeparPacientes, donde tenemos una relación muy estrecha con las asociaciones de pacientes. Desde hace años, también venimos haciendo un Congreso para pacientes, con el diferencial de que el año pasado ya se hizo dentro de nuestro propio Congreso.
P. ¿Considera que los pacientes asmáticos tienen una adherencia buena a los tratamientos de mantenimiento?
R. Es complejo. En España hemos desarrollado un cuestionario que valora la adherencia a inhaladores. Cuando lo aplicamos en pacientes con asma, se demuestra que existe una adherencia muy buena, superior a muchos fármacos que se toman con otros formatos. Pero también somos conscientes de que existen líneas de mejora, ya que hay grupos en los que es necesario hacer un refuerzo. En definitiva, el mensaje sería que el tratamiento del asma ha cambiado la historia natural de la enfermedad.
P. Desde SEPAR se ha apuntado la necesidad de mejorar las tasas de infradiagnóstico de la EPOC. ¿Qué estrategias deberían adoptarse para conseguirlo?
R. Los distintos estudios epidemiológicos que se han hecho en España demuestran que la EPOC tiene una prevalencia que ha ido a un aumento, pero la tasa de infradiagnóstico sigue siendo la misma; es decir, en 20 años no hemos mejorado prácticamente nada. Por lo tanto, tenemos que actuar en ese nivel y lograr una mejor aplicación del instrumento esencial de medida que tenemos, el espirómetro. Desde SEPAR estamos convencidos de que la espirometría debería formar parte del examen de salud de la población. El acceso a la espirometría, simplificada y controlada, debería ser cada vez mayor para permitirnos detectar esta población. A su vez, tenemos que buscar formas de llevar estos espirómetros fuera de los entornos sanitarios. Por ejemplo, estamos trabajando en hacer espirometrías con los ‘smartphones’, soplándole al micrófono. No es una espirometría reglada, pero sí permite identificar qué pacientes están en riesgo. Tenemos que ser imaginativos.
«Los distintos estudios epidemiológicos en España demuestran que la EPOC tiene una prevalencia que ha ido a un aumento, pero la tasa de infradiagnóstico sigue siendo la misma; es decir, en 20 años no hemos mejorado prácticamente nada»
P. Este año se han empezado a inmunizar a los bebés contra el VRS. ¿Debería ampliarse a otros grupos poblacionales?
R. Desde SEPAR creemos que es recomendable inmunizar también al enfermo respiratorio crónico. Tenemos cierta precaución cuando hacemos recomendaciones de ámbito nacional. Nuestro objetivo no es tanto posicionarnos sobre la población general, porque entendemos que hay otros expertos que hablarán sobre ello, pero sí debemos posicionarnos sobre el enfermo respiratorio. Y en este sentido, hay datos que sugieren la utilidad de la inmunización y creemos que debería ser una recomendación que se establezca. Precisamente, hemos constituido un grupo de vacunas e inmunización del enfermo respiratorio crónico y en muy poco tiempo sacaremos una normativa específica con la categorización pormenorizada de todas las inmunizaciones que se recomiendan en cada paciente respiratorio.
«Hemos constituido un grupo de vacunas e inmunización del enfermo respiratorio crónico y en muy poco tiempo sacaremos una normativa específica con la categorización pormenorizada»
P. ¿Quiénes son los profesionales que deben ‘liderar’ la vacunación contra las enfermedades respiratorias? ¿Y quiénes son los profesionales que deben ejercer la labor de concienciación?
R. Es una tarea para hacer entre todos y yo creo que, a veces, cuando se plantea algo así, se dice que el que tenga primero acceso al paciente, el que tenga la primera intervención. Nosotros creemos que, sobre las enfermedades respiratorias, en la promoción de la vacunación todos estamos implicados y nos concierne a todos. Desde el médico de Atención Primaria, el neumólogo, el pediatra general, pero incluso la enfermera o el fisioterapeuta. Todos debemos participar. Es cierto que el paciente llega a distintos profesionales sanitarios y, si no nos implicamos todos en esta promoción, no vamos a conseguir llegar a los pacientes. Ni en la indicación ni en la concienciación. No podemos pensar que solo vamos a vacunar a los que vienen a Neumología. Hay muchos ciudadanos que tienen enfermedades respiratorias crónicas que se manejan y se controlan en Atención Primaria, por lo que los médicos de Atención Primaria tendrán que implicarse en eso, que es un poco lo que buscamos.
P. ¿Qué objetivos se marca SEPAR a corto, medio y largo plazo?
Tenemos tres objetivos principales: investigación, formación y promoción de la calidad asistencial.
En primer lugar, tenemos que fomentar la investigación como una fuente de generación de conocimiento y evidencia en enfermedades respiratorias. Para ello, hemos triplicado la inversión de SEPAR en investigación, hemos pasado de 650.000€ a casi 2.000.000€ No obstante, somos conscientes de que nuestra capacidad es limitada y, por ello, demandamos que se consideren a las enfermedades respiratorias como una línea preferente. Aunque, eso depende de las administraciones y de otros organismos.
En segundo lugar, tenemos que ser capaces de transmitir ese conocimiento que generamos. De hecho, hay en marcha 13 másteres universitarios para nuestros socios. Además mucha parte está formación va dirigida a otros especialistas, no neumólogos e incluso a enfermos
Por último, el tercer objetivo es mejorar la calidad asistencial. Ya sea, mediante premios que reconozcan a las mejores iniciativas, mediante procesos de acreditación o cualquier otra labor que nos lleve a mejor la asistencia. De hecho, tenemos una red, a nivel nacional, de unidades básicas multidisciplinarias acreditadas con un nivel de excelencia, donde marcamos a nuestros socios unas pautas de trabajo.
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