Las nuevas técnicas diagnósticas y de tratamiento han revolucionado el abordaje del cáncer de pulmón. Pero para mejorar las cifras de incidencia y mortalidad quedan otros aspectos en los que avanzar, como prevención y detección precoz. Bartomeu Massuti, secretario del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) e Ivana Sullivan, miembro de la Junta Directiva del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), realizan una radiografía de 360º sobre esta patología en la actualidad.
Prevención primaria
El primer paso para reducir la incidencia es insistir en los mensajes de prevención. En este sentido, Sullivan indica que “la incidencia va ligada todavía al alto consumo de tabaco, aunque también a otros factores como la contaminación ambiental en las grandes ciudades, sin dejar de lado la exposición al gas radón”. También Massuti abunda en esta idea precisando que “se ha producido un descenso de la incidencia y mortalidad en hombres, pero en cambio, ambas variables siguen aumentando en mujeres, con una subida del 130 por ciento en los diez últimos años”.
Por otra parte, ambos especialistas se muestran de acuerdo en la necesidad de centrar las campañas anti tabaco en la adolescencia, evitando que los más jóvenes inicien el hábito tabáquico.
Pero esto no es tarea fácil. A pesar de la evidencia existente en torno al impacto del tabaquismo en el desarrollo de enfermedades pulmonares como el cáncer, el mensaje no termina de calar. Y la realidad es clara. Como expone Massuti, “entre el 80 y el 85 por ciento de los casos de cáncer de pulmón están relacionados con un factor de exposición al tabaco, el primer riesgo es el consumo directo, pero también el indirecto a través de personas del entorno”.
Sullivan considera que quizá las campañas no estén siendo las correctas, aunque destaca una emprendida por el GECP y dirigida a los jóvenes a través de TikTok. No obstante, es consciente de que queda trabajo por hacer, ya que “aunque se consiguió prohibir fumar en interiores, quizá hay que extender esta restricción a otros lugares como las terrazas de los bares/restaurantes”. La experta también plantea la posibilidad de optar por acciones más punitivas como “poner multas, como se hace en Japón” y Massuti también reafirma esta línea optando en este caso por medidas disuasorias como aumentar los precios, explicando que “sí que está bien establecida la correlación entre la subida del precio del tabaco y la disminución de fumadores”.
Asimismo, ambos rechazan el uso de nuevas formas de consumo de tabaco, como los vapeadores. Massuti recuerda que “hay que dejar claro que son nocivos para la salud, ya que hay datos de asma y enfermedades cardiacas, además de modelos experimentales animales que demuestran el impacto en cáncer de pulmón”. “La concentración de sustancias potencialmente dañinas para los genes del tabaco es peor, pero estos nuevos dispositivos sí que continúan generando sustancias potencialmente carcinogénicas que se inhalan a través de los bronquios y llegan a los pulmones”.
Diagnóstico precoz
Sullivan y Massuti coinciden en que la detección precoz no está extendida en España y que avanza de manera muy lenta. También, los dos especialistas aluden al proyecto Cassandra, impulsado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) y en el que participa el GECP; como especifica Sullivan, este “pretende lograr un cribado en población de riesgo fijando unos criterios de inclusión y exclusión”. Massuti aporta que hay evidencia suficiente de que “realizar un TAC de baja dosis a población fumadora ayuda a detectar el cáncer de pulmón en estadios iniciales, lo que aumenta las posibilidades de curación y reduce las cifras de mortalidad”.
El objetivo final, puntualiza Sullivan, es a través de la prevención secundaria “intentar detectar lo más precozmente posible los casos de cáncer de pulmón para plantear opciones radicales de cirugía y tratamiento para mejorar el pronóstico”.
Con este proyecto se pretende establecer un protocolo para identificar a aquella población de mayor riesgo de una manera directa, evitando otros métodos usados anteriormente como el envío de cartas instando a personas con hábito tabáquico a acudir a estos programas de cribado, en los que se podían perder casos susceptibles de detección precoz. Así, con proyectos como Cassandra, identificando a estas personas de riesgo, recogiendo el dato en las consultas e incluyéndolo en las historias clínicas, los expertos esperan que, como señala Massuti “con la colaboración de profesionales sensibilizados que trabajen con un rigor basado en la metodología, se puede llevar a cabo este proyecto y medir hasta dónde llegamos”.
La prevención y el diagnóstico precoz se han establecido como aspectos fundamentales para mejorar las cifras en cáncer de pulmón
Determinación molecular
Una vez se llega al diagnóstico de cáncer de pulmón, la caracterización genómica del tumor es fundamental para seleccionar la mejor opción de tratamiento. Como explica Sullivan, el diagnóstico molecular “se analiza desde el estadio IV a los más precoces, porque el arsenal terapéutico es mayor en fases más avanzadas”. Aun así, subraya que lo ideal sería “realizar secuenciación masiva (NGS) en todos los tumores para los que haya tratamientos dirigidos a las posibles alteraciones moleculares”.
Massuti añade que “el diagnóstico molecular en cáncer de pulmón es una necesidad asistencial, no de investigación”. “España, en comparación con otros países europeos tiene un retraso, y el diagnóstico molecular ha surgido de grupos que han considerado necesaria esta tecnología, han adquirido el aprendizaje y lo están aplicando para tomar decisiones en la clínica diaria”. Una de las claves, según Massuti, es que “sobre todo en pacientes con cáncer avanzado, pero también en estadios iniciales, se necesitan los resultados de un estudio genómico; si se hace de uno en uno, no es coste eficiente, pero con la NGS, sí lo es”. Aquí, indica que “no es una tecnología barata, pero es necesaria e imprescindible para tomar decisiones”.
Sullivan precisa que “a nivel español hay mucha inequidad”. Por ello, expone que “desde el GECP, a través del proyecto ATLAS se ha habilitado una vía para aquellos centros que no tienen acceso a una NGS; se están recogiendo, se hace un biobanco y es un grano de arena, pero necesitamos una política más general que permite una mayor equidad”.
A este respecto Massuti desarrolla que “en cáncer de pulmón, la agencia regulatoria estadounidense, la FDA, tiene fármacos autorizados para diez dianas genómicas diferentes y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para ocho; mientras, en España hay financiación autorizada para cuatro y uno más que se añade este mes”. “Es un hecho diferencial, no hay una planificación en este sentido, si hay fármacos aprobados para una alteración concreta, se debería garantizar este diagnóstico y en este momento, Cataluña es la única región que ha impulsado un plan de estas características. El resto son planes teóricos que no están aterrizados en la realidad”, agrega.
Por ello, ambos expertos urgen a hacer un mejor uso de la innovación disponible en diagnóstico y Massuti considera que “es necesaria la centralización para garantizar la equidad en el acceso al diagnóstico, controlar la calidad y buscar la eficiencia, tratando de que los costes sean los menos posibles y que la tecnología adquirida se amortice cuanto antes”.
Un diagnóstico temprano acompañado de la caracterización molecular en cáncer de pulmón, repercute en un abordaje coste-eficiente de la enfermedad
Avances en investigación
Las mejoras de las cifras de mortalidad en cáncer de pulmón vienen de la mano de los avances en tratamiento. Así, como explica Sullivan, “se están desarrollando diferentes moléculas, algunas nuevas frente a alteraciones más recientes y mejorando terapias de las que disponemos a día de hoy, ya estén aprobadas o en fases avanzadas dentro de ensayos clínicos”. Para Massuti, “la investigación en cáncer de pulmón es una investigación continua; alteraciones hay muchas, pero las drivers están ligadas a la aparición y crecimiento del tumor y hay que intentar bloquearlas”. Entre estas, se incluyen las 10 aprobadas por la FDA y Massuti apunta que “hay datos con solidez científica para plantearse que son dianas con posibilidad de tratamiento dirigido, por lo que hay que aportar esta evidencia a las agencias reguladoras para que consideren cuanto antes su aplicación para uso humano”.
Esta investigación en tratamientos, como precisa Sullivan, engloba diferentes aspectos. “Va desde las rebiopsias, análisis de mecanismos de resistencia con los medicamentos aprobados… hasta continuar avanzando en el escenario de la medicina de precisión con cada vez más tratamientos dirigidos”. Y es que, como recuerda, las investigaciones en este sentido en cáncer de pulmón fueron pioneras ya que “fue el primer tumor en el que se describieron las alteraciones EGFR, ALK y ROS1, seguidas de otras que se han ido descubriendo consecutivamente”.
Tratamientos innovadores
Los hallazgos sobre mutaciones han sido claves en el tratamiento de la patología. “En EGFR no tenemos, hasta la fecha, nada aprobado superior a osimertinib, en ALK disponemos de diferentes fármacos con mayor o menor penetrancia a nivel de sistema nervioso central, que es un “nicho” en el que muchos pacientes progresan por la ineficacia de determinadas terapias a la hora de atravesar la barrera hematoencefálica y en ROS1 tenemos un problema de financiación, ya que, aunque la EMA ha autorizado fármacos como entrectinib, este no está disponible en España”. Esto deriva, como advierte Sullivan, en que hay que usar opciones con una eficacia menor, ya que “aunque la EMA aprueba, España tarda mucho en financiar, quitando opciones de tratamiento para muchos pacientes”. A este respecto alude a llamamientos como el que ha efectuado el GECP, con un comunicado que incluye nueve peticiones para mejorar el acceso a la innovación en cáncer de pulmón.
En resumen y más allá de tratamientos concretos, Massuti considera que “ha habido dos aspectos disruptivos: los tratamientos dirigidos a dianas y el papel de la inmunoterapia”. En cuanto a los tratamientos inmunoterápicos, el oncólogo considera que “ha sido una revolución, aunque tenemos un cierto talón de Aquiles, que es que tenemos pocos factores predictivos”. Además, cree que este avance ha tenido un impacto notable, ya que “empezó a usarse hace 6-8 años como un tratamiento de segunda o tercera línea cuando se habían agotado opciones con quimioterapia y ahora prácticamente la totalidad de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico y un porcentaje considerable de microcítico son tratados con inmunoterapia”. “Los únicos que no se tratan con esta opción son aquellos con enfermedades autoinmunes, en los que está contraindicada”, puntualiza.
La llegada de tratamientos dirigidos a dianas terapéuticas y el papel de la inmunoterapia han revolucionado el tratamiento en cáncer de pulmón
Retos de futuro
Con el contexto del abordaje actual, quedan por definir los retos pendientes. Para Sullivan, hay varios frentes que abordar. “El primero, ampliar la posibilidad de secuenciación masiva y no solo en enfermedad diseminada (estadio IV), sino en estadios más precoces”. También, “la opción de una distribución de ensayos clínicos por regiones de tal manera que permita el flujo de pacientes entre centros para acceder a terapias innovadoras en el escenario de la medicina personalizada”. Aquí añade que de cara a lograr que la innovación esté disponible para los pacientes, hay que encontrar fórmulas para “no ser tan restrictivos y, una vez que la EMA apruebe fármacos con todo el proceso que conlleva, su autorización en España sea un puro trámite”. Aquí, afirma ser consciente de que es una cuestión de precio, “hay que poner en perspectiva que no son tantos pacientes los que reciben estos fármacos dirigidos a cada alteración molecular”. Por otra parte, en el ámbito de la prevención, insta a “incidir en la lucha antitabaco, mejorar los niveles de contaminación ambiental o reducir la exposición a radón”.
Todos estos retos, asevera Massuti, deben ir dirigidos a “disminuir la mortalidad”. El experto expone unas cifras llamativas: “en los últimos 30 años en España han fallecido 500.000 personas por cáncer de pulmón, con unas 23.000 muertes cada año”. Para lograrlo, igual que Sullivan, cree que hay que actuar en varios sentidos, añadiendo además de los aspectos que menciona la especialista a “diagnosticar antes y mejor”. También, con la llegada de innovación y su aplicación a pacientes, considera que “hay que hacer una aproximación a las necesidades de los pacientes, midiendo también los PROs (patient reported outcomes) y todos los aspectos relacionados con calidad de vida”. “Hay que aproximarse a las necesidades de los pacientes para darles respuesta, también teniendo en cuenta que es una enfermedad con muchos síntomas y muchas veces está asociada a otras enfermedades y comorbilidades a las que hay que tratar de dar respuesta”.
Para finalizar, Massuti insiste en que “la forma de progresar es mediante la investigación clínica y luego que, a día de hoy, las nuevas tecnologías y el análisis de la información son fundamentales”. En este sentido urge a unificar las historias clínicas e interconectarlas puesto que “la información que hay dentro, si se pudiera recoger y analizar es una herramienta que contribuiría enormemente a mejorar el sistema y su funcionamiento”.
