l Su creación permitiría mejorar la gestión de todos los aspectos relacionados con la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
l En breve se publicará la ‘Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la HPN’ con el objetivo de mejorar el abordaje de estos pacientes
Letizia Lupini/S. Pardo
Las Palmas/Madrid
Descrita por primera vez en 1882, la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) adoptó dicho nombre porque se observó que la hemólisis intravascular (destrucción de los glóbulos rojos) ocurría en situaciones de crisis y por la noche, manifestándose con la emisión de hemoglobina en la orina de la mañana.
En realidad, posteriormente se descubrió que no era ni nocturna —ya que la degeneración se manifestaba durante todo el día— ni paroxística, no obstante, se ha quedado esta nomenclatura en la literatura mundial.
La HPN es una enfermedad muy rara que afecta a entre 8.000 a 10.000 personas en norteamérica y Europa, y cuenta con más de 220 casos en España. Quienes la padecen tienen células sanguíneas a las que les falta un gen llamado PIG-A. Este gen permite que una sustancia, llamada glicosil-fosfatidilinositol (GPI, por sus siglas en inglés) ayude a que ciertas proteínas se fijen a las células. Sin el PIG-A, importantes proteínas no pueden unirse a la superficie de la célula y protegerla del sistema complemento. Como resultado, los glóbulos rojos se descomponen demasiado pronto y liberan hemoglobina en la sangre, que puede pasar a la orina. Esto lleva los afectados a depender de transfusiones sanguíneas y muy frecuentemente es causa de trombosis.
Una patología con mil caras
Así, se trata de una enfermedad de impacto muy minoritario (de ahí su inclusión dentro de las denominadas como “raras”) y de una gravedad enorme, pues deteriora progresivamente a quienes la padecen y constituye una verdadera amenaza vital.
La HPN se desarrolla sin aviso, y afecta a ambos sexos. Con frecuencia sobreviene sin ser reconocida inicialmente, a los 30-40 años, y el retraso en su diagnóstico puede variar entre uno a más de 10 años. El valor de la mediana de supervivencia oscila entre 10 y 15 años desde el momento del diagnóstico.
Quienes la padecen refieren astenia, coloración amarillenta de la piel y otros síntomas de hemólisis, presentando un cansancio extremo que hasta les puede impedir levantarse por la mañana. “Es muy discapacitante, afecta mucho a la vida diaria de los pacientes y causa la degeneración de varios órganos implicados en las funciones vitales” destacó Peter Hillmen, del Hospital Universitario St. James’s de Leeds (en Reino Unido) y líder mundial en su manejo.
Fue en los primeros años treinta cuando se descubrió por primera vez que el problema era debido a la debilidad de los glóbulos rojos, y en los setenta se vio la relación entre HPN y el fallo de la medula ósea, circunstancia muy seria de la que depende la gestión de la enfermedad.
Nuevo rumbo
Pero la historia cambió en 1999, con el desarrollo del anticuerpo monoclonal eculizumab (comercializado como Soliris® por la compañía farmacéutica Alexion) que se une a la proteína del complemento C5 e inhibe la activación del complemento terminal, creando así el primer medicamento específico para esta enfermedad. Desde entonces Alexion ha estado llevando a cabo diversos ensayos internacionales con dicho fármaco en el que el doctor Hillmen ha sido el principal investigador y el Hospital Universitario St. James’s de Leeds el centro de referencia.
“Antes de eculizumab —recuerda el propio Hillmen— no existía ninguna terapia específica para la HPN. El tratamiento se limitaba a la gestión de los síntomas mediante transfusiones de sangre y, ocasionalmente, trasplante de médula ósea”. El ensayo ha traído resultados muy positivos y la mayoría de los pacientes ya no sufre de las complicaciones potencialmente mortales de la enfermedad. “El tratamiento con eculizumab ha hecho posible que muchos pacientes vuelvan a una vida normal”, añadió. De hecho, el grupo del profesor Hillmen ha presentado el pasado diciembre en el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hematología un estudio que muestra que la supervivencia en pacientes con HPN tratados con eculizumab mejora de tal forma que es indistinguible de la esperada en personas normales.
“La situación ha cambiado mucho porque ahora somos conscientes de la existencia de un tratamiento: las opciones que teníamos antes eran temporales, como las transfusiones, o extremamente peligrosas, como el trasplante de medula ósea”, asegura Emilio Ojeda, hematólogo del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda de Madrid.
Incertidumbre en el abordaje
Existen varios problemas alrededor de la HPN, algunos derivados de la complejidad de la misma enfermedad, ya que clínicamente se expresa por varios hechos: hemoglobinuria, hemólisis intravascular, anemia aplásica, citopenias periféricas con fallo medular y trombosis. Hay que destacar que según la gravedad y la incidencia de estos síntomas, el manejo de cada paciente debe ser diferente.
La complejidad de la enfermedad y su rareza han causado que haya muchas incertidumbres entre los médicos que se enfrentan a ella por primera vez. “La situación clínica de los pacientes puede ser muy complicada, puede ser que haya fallo de medula ósea y hemólisis, por eso puede hacer falta la opinión de más de un experto y no sólo en Hematología. La HPN es, al mismo tiempo, una enfermedad renal, hepática, pulmonar… es una enfermedad sistémica muy compleja”, destaca Álvaro Urbano, del Hospital Clínic de Barcelona y miembro del Grupo de expertos en HPN de la Sociedad Española de Hematología.
Muchas veces son los mismos médicos quienes encuentran dificultades el abordaje de esta enfermedad excepcional. “Tenemos muchos problemas en el día a día del manejo de los pacientes de HPN, ya que es difícil hacer entender la enfermedad a los especialistas. Hay que formar médicos y personal que se ocupe de gestionar la enfermedad y las complicaciones que lleva” afirmó Ojeda, que es uno de los hematólogos con más experiencia en HPN.
Además, puede resultar difícil tratar con los pacientes que la padecen, ya que éstos, en ocasiones, empiezan a dudar de una opinión médica que a menudo les trasmite incertidumbre acerca de su condición. Muchas veces, incluso, son ellos quienes rechazan el tratamiento, al no comprender de forma clara las opciones que se les propone.
“A menudo los pacientes que padecen HPN han vivido muchos años con los síntomas, y prefieren quedarse, por ejemplo, con astenia o seguir con las transfusiones, a probar un tratamiento nuevo” destacó Hillmen. “Por eso es tan importante que perciban confianza en el tratamiento a pesar de los riesgos que suponen los efectos secundarios, y acudir a un centro donde haya expertos que conocen en profundidad el problema puede ayudarles en la aceptación de la terapia” añadió Hillmen, cuyo centro ha desarrollado recientemente unas iniciativas de información al paciente.
El ejemplo de Leeds
El caso del Hospital Universitario St James’s de Leeds tiene que servir como ejemplo para todos los sistemas sanitarios mundiales. “Lo que hemos hecho ha sido organizar un centro de referencia para garantizar la formación, no sólo de los pacientes, sino también de los médicos y los científicos que investigan”, destacó el profesor Hillmen.
Así ha sido posible concentrar toda la experiencia y el conocimiento científico sobre esta enfermedad, facilitando también su diagnóstico precoz. “Una vez que se diagnostica HPN en un paciente, es aconsejable enviar una muestra a un laboratorio especializado para verificar los análisis y, posteriormente, remitir el paciente al centro de referencia, donde el personal especializado se ocupará de su tratamiento en colaboración con la unidad de hematología local “ sugiere Hillmen. Además, gracias a la posibilidad de recibir la medicación en casa, lo que resulta muy práctico, el paciente sólo tendrá que acudir al centro de referencia en caso de complicaciones.
En España no hay todavía ningún centro de referencia en HPN, pues es una enfermedad muy rara y muy difícil de entender, incluso para los mismos hematólogos. “En nuestro centro tuvimos la posibilidad de ver 42 casos, una de las experiencias más válidas en toda España” detalló Ojeda. “De hecho, el reto más grande que tenemos que abordar es la dispersión de los pacientes en los varios centros distribuidos por toda España”, añadió.
Sin embargo, para intentar abordar el problema, recientemente se ha creado un grupo especial —bajo el auspicio de la Sociedad Española de Hematología— que reúne a expertos en varios ámbitos de la enfermedad (citometría de flujo, trombosis, eritropatología trasplante de médula ósea, aplasia medular…).
Este grupo nació con el objetivo de redactar la Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la HPN. “La razón de este documento es ofrecer armonización en el diagnóstico y el tratamiento de la HPN en España, dada la complejidad y peculiaridad de la enfermedad” remarca Urbano, coautor de la guía, que será publicada en breve y ya está disponible en la web de la SEHH.
Otra iniciativa que se ha desarrollado a nivel español es el Registro Nacional de pacientes de HPN, integrado en el registro internacional de la enfermedad. “Se estima que hay alrededor de 220 pacientes en España, aunque en el registro de momento sólo tenemos a 26 casos”, afirmó Urbano. Se trata de un documento que recoge información detallada sobre el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de la enfermedad en cada paciente.
La dificultad de lograr una completa participación en este registro, según Urbano, se debe a dos razones principales: la primera, las dificultades burocráticas en obtener la aprobación por parte de la Administración. La segunda, a las dificultades en obtener consenso de los mismos afectados. “Hay que explicarle con cuidado todas las razones de la necesidad de obtener los datos y la historia clínica a los pacientes, que muchas veces son escépticos y no quieren involucrarse en la iniciativa” detalló Urbano.
Recursos especiales
La creación de centros de referencia es un instrumento que permite y facilita la gestión de todos los aspectos relacionados con el tratamiento, incluido el presupuesto. “Nos estamos enfrentando con muchos obstáculos relacionados, por una lado, con el escaso interés que despierta una enfermedad ultra-huérfana como la HPN, y debido también a que las comunidades autónomas tienen que enfrentarse a los recortes del gasto sanitario”, afirmó Emilio Ojeda.
Además en la situación actual de crisis, esto va empeorando. “Lo ideal sería tener unos centros de referencia siguiendo el ejemplo inglés” concluyó Ojeda.
Como explicó Hillmen, el sistema nacional de salud británico asegura un procedimiento especial de financiación de las enfermedades raras, entre ellas HPN, ya que estas son consideradas demasiado raras, entonces demasiado caras para ser aceptadas por el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) que mira a la relación coste-eficacia de los tratamientos. Para esas enfermedades raras, como la HPN, existe una Comisión Nacional que proporciona servicios especializados, incluso el financiación del equipo entero (médicos, enfermeros y servicios administrativo) así como la cobertura de los gastos de la terapia.
“Así hemos obtenido la financiación de nuestros centros especializado en HPN, garantizando una equidad de acceso al tratamiento a los afectados, y adquiriendo un conocimiento y experiencia en la enfermedad que nos han permitido ser unos de los centros más especializados” detalló Hillmen.
“Es muy importante resolver los asuntos económicos, que ahora mismo están penalizando a muchos médicos en España por la prescripción del tratamiento”, argumentó Urbano. La situación en nuestro país es muy compleja, ya que la gestión de los recursos necesarios para el tratamiento de los pacientes depende, normalmente, de cada hospital. Esto significa que recoger a muchos afectados por HPN en un mismo hospital puede resultar demasiado oneroso frente a los recursos de que se dispone.
En este sentido, Urbano citó el modelo de Cataluña, como sistema de gestión diferenciado que permite manejar la HPN separadamente de otras enfermedades. “El sistema catalán es racional, ya que hay unos recursos globales destinados a los pacientes con HPN en esa comunidad” explicó Urbano. “Es un ejemplo muy positivo ya que libera a los médicos de la responsabilidad de indicar el tratamiento más adecuado sin penalizar el presupuesto del hospital” concluye.
l El anticuerpo monoclonal eculizumab (Soliris®, nombre comercial del fármaco lanzado por Alexion) fue aprobado en marzo de 2007 por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos como el primer tratamiento para la HPN. En junio de ese mismo año la Agencia Europea del Medicamento (EMA) hizo lo mismo, representando la primera terapia aprobada en Europa para el tratamiento de la HPN. Es también el primer medicamento que recibió aprobación de la EMA mediante el Procedimiento de Registro Acelerado.
lAntes de su aprobación no había terapias disponibles para el tratamiento específico de la HPN, enfermedad de muy baja prevalencia y que conlleva un considerable riesgo de mortalidad y morbilidad asociadas, por lo que tiene la consideración de medicamento huérfano.
l Ha demostrado producir importantes beneficios en los principales signos y síntomas asociados a la hemoglobinuria paroxística nocturna y es el único medicamento aprobado para la enfermedad.
