La esclerosis múltiple (EM) es una de las patologías que ha experimentado un auténtico cambio de paradigma en los últimos 20 años al pasar de no disponer de ningún fármaco específico a contar con un verdadero arsenal terapéutico. Actualmente, España dispone de 15 tratamientos comercializados para esclerosis remitente-recurrente o con brotes (EMRR) — uno de ellos aprobado también para EM primaria progresiva o EMPP— y uno para esclerosis múltiple secundaria progresiva o EMSP.
Hasta 1995 no había disponible ningún tratamiento para esta enfermedad. Tal y como recuerda a GM Celia Oreja-Guevara, jefe de Sección de Neurología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “en 1995 se produjo el primer hito en el abordaje de la EM con la aprobación del primer tratamiento inyectable, el interferón beta-1ª”. “Esto ofreció la esperanza de poder tratar a los pacientes, reducir los brotes y, por lo tanto, la discapacidad”, añade la especialista.
Antes de la llegada de este terapia, los pacientes eran tratados con corticoides y, en aquellos que presentaban condiciones especiales y graves, con inmunosupresores.
Por su parte, el acetato de glatiramero (inmunomodulador), otro de los tratamientos empleados, fue aprobado en España en 2004, casi nueve años después del primer interferón —entre el primer interferón y el acetato de glatiramero se aprobaron dos interferones más—.
“El problema de los inyectables es que el paciente tenía que ‘pincharse’. Algunas veces ocasionaban necrosis en la piel y dificultaba la posibilidad de viajar y hacer una vida normal”, añade la neuróloga. Asimismo, “los primeros interferones producían efectos secundarios gripales de 24 horas”, concreta.
Con el tiempo, los periodos de administración de la dosis de los interferones se fueron expandiendo hasta llegar a una vez cada 15 días. “Asimismo, con la llegada de estos tratamientos comenzamos a tratar a aquellos pacientes que tenían la enfermedad muy avanzada”, destaca Oreja-Guevara.
Siguiendo la línea cronológica en los avances en el tratamiento de la EM, en 2002 llegó el primer anticuerpo monoclonal: natalizumab. “Nos dimos cuenta de que los pacientes permanecían más estables durante más tiempo y sin efectos secundarios al día siguiente”, continúa la especialista. “A su vez, entendimos que no tenía mucho sentido tratar a los pacientes que se encontraban ya en estado de neurodegeneración porque no surtía efecto, sino que había que tratar al paciente desde el primer síntoma”, subraya.
Sin embargo, este fármaco desarrolló un efecto secundario muy grave (leucoencefalopatía multifocal progresiva) y se ralentizó su administración. “Se desarrolló un algoritmo para poder identificar en qué pacientes realmente se podía administrar”, explica.
“Primero, ya nos encontramos con la oportunidad de tratar a los pacientes desde el debut de la enfermedad. Pero, actualmente, los tratamientos denominados de moderada-alta eficacia se pueden administrar en aquellos pacientes que inician con los síntomas y presentan factores pronóstico-negativos”
Tratamientos orales
En 2011 llegó el tercer hito en la EM con la primera aprobación de un tratamiento oral. “Esto cambió toda la perspectiva porque el paciente estaba ya cansado de administrarse inyecciones o de ir al hospital a diario. Desde entonces, el paciente podría tomarse una pastilla diario, lo que mejoró su calidad de vida de forma notable”, incide.
Asimismo, a partir de 2013 se aprobaron más tratamientos orales de primera línea. “Hasta el 2011 los anticuerpos monoclonales orales se administraban cuando los inyectables fallaban, pero con la llegada de nuevo orales en 2013 se cambió la práctica clínica y se comenzó a administrarlos a todos los pacientes desde el inicio”, explica Oreja-Guevara.
En 2014 saldría el segundo anticuerpo monoclonal “que revolucionó el abordaje de la enfermedad porque reseteaba el sistema inmune y eliminaba todo tipo de células patogénicas malas. Sin embargo, produjo una serie de efectos secundarios de tipo autoinmune y las autoridades pararon su administración durante varios años”, argumenta la neuróloga.
Posteriormente, continuaron aprobándose anticuerpos monoclonales hasta llegar a 2018-2019 cuando se produjo de nuevo un punto de inflexión. “Primero, ya nos encontramos con la oportunidad de tratar a los pacientes desde el debut de la enfermedad. Pero, actualmente, los tratamientos denominados de moderada-alta eficacia se pueden administrar en aquellos pacientes que inician con los síntomas y presentan factores pronóstico-negativos”, señala.
Todas estas opciones están indicadas para la EMRR. Sin embargo, en 2018 se aprobó ocrelizumab para varias formas de EM, entre ellas EM primaria progresiva en adultos. Y en 2020 se hizo lo propio con siponimod para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP).
“Lo que se ha conseguido es reducir los brotes de los pacientes e intentar, así, que los pacientes no leguen a una fase progresiva de la enfermedad”
Hacia los tratamientos remielinizantes
Todos estos avances han podido desembocar en una medicina personalizada que permite tratar según los factores pronósticos y según los síntomas que presenta el paciente.
“Lo que se ha conseguido es reducir los brotes de los pacientes e intentar, así, que los pacientes no leguen a una fase progresiva de la enfermedad”, subraya la especialista para enumerar a continuación lo que les falta.
“Lo primero, que el paciente pueda curarse, y segundo, tratamientos remielinizantes. Existe investigación centrada en ello, pero hasta el momento todos los estudios han fallado”, resalta. Estos fármacos serían capaces de estimular la producción de nueva mielina por los oligodendrocitos del sistema nervioso central.
En este sentido, la neuróloga incide en que los nuevos fármacos que van a salir próximamente “son los inhibidores de la BTK dirigidos a frenar la progresión”.
El perfil del paciente
Registros llevados a cabo en Dinamarca y Suecia han observado que la incidencia de la EM ha crecido en mujeres, mientras que en los hombres se ha mantenido. Esto se debe, según Oreja-Guevara, a los cambios en el estilo de vida de las mujeres.
“La mujer fuma más, es más sedentaria y se alimenta peor”, ha argumentado. Y es que la vida de la mujer actual con respecto a la de los años 60′ ha cambiado radicalmente. “Un factor fundamental es la vitamina D. Antes la mujer trabajaba más en el campo y estaba más expuesta a la luz solar” ha señalado la neuróloga, quien también ha destacado otros factores como las hormonas sexuales femeninas.
