La introducción de los medicamentos biológicos supone una modalidad de tratamiento muy dirigido en pacientes con asma grave. Se trata de terapias que se emplean en el último escalón de tratamiento y han demostrado reducir las exacerbaciones graves, las hospitalizaciones y el uso de esteroides orales. José Gregorio Soto Campos, jefe de Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Jerez y coordinador del Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), explica a Gaceta Médica cuál es la situación actual de este tipo de tratamientos en el abordaje de la enfermedad.
Pregunta. ¿Qué ha supuesto la introducción de los medicamentos biológicos en asma grave?
Respuesta. Estos medicamentos han supuesto una alternativa terapéutica eficaz para un grupo de pacientes sobre los que no teníamos ninguna opción. Se trata de pacientes con asma grave que generalmente no están controlados a pesar de tomar altas dosis de medicamentos inhalados, corticoides e incluso corticoides orales. Presentan una calidad de vida muy deficiente, con múltiples agudizaciones e ingresos. Por tanto, los biológicos les han permitido volver a tener una vida normal, con una mejora de su calidad de vida, sin síntomas ni agudizaciones.
P. ¿Qué tipo de pacientes se benefician más de estos tratamientos?
R. En principio estos medicamentos actúan sobre algunos fenotipos de la inflamación que generalmente están relacionados con una inflamación T2. A esta inflamación se puede llegar por la vía de inmunidad innata o adaptativa y generalmente son los pacientes que tienen problemas relacionados con alergia o asma de inicio tardío, donde la célula fundamental que ejerce su efecto nocivo son los eosinófilos.
P. Una de las dificultades es que la adherencia de los pacientes con asma al tratamiento no es del todo buena. Con la llegada de los biológicos, ¿ha mejorado?
R. En general, la adherencia de los pacientes asmáticos a la medicación inhalada es baja, lo que explica que tengan síntomas que no controlen. Esta situación se da mucho en enfermedades no tan graves porque hay periodos en los que el paciente está libre de síntomas y olvida la medicación. Realmente los pacientes con asma grave son pacientes que tienen síntomas prácticamente a diario, por lo que el motivo de abandonarla posiblemente sea que no consiguen efectos beneficiosos al tomarla. Es cierto que hay un problema de adherencia en los pacientes con asma, pero no tanto en asma grave. En el caso de la medicación biológica, como está prescrita en Unidades de asma, donde prima mucho la educación al paciente, la adherencia no es tanto un problema. En definitiva, los biológicos inciden en un mayor control de estos pacientes, por lo que generalmente son adherentes.
P. Otro de los problemas es que muchos pacientes no responden bien a los tratamientos biológicos actuales. ¿A qué se debe?
R. Uno de los problemas que tenemos es que estamos tratando con fármacos muy dirigidos a una determinada línea inflamatoria. La mayor parte de las veces lo identificamos bien, pero nos basamos en unos marcadores de la enfermedad que no son muy precisos (número de eosinófilos que tienen en sangre periférica o bien en problemas como el óxido nítrico exhalado). A veces estos marcadores no son tan eficaces para identificar una característica del paciente, por lo que a veces el biológico no responde como esperamos. No obstante, tenemos muchas alternativas hoy en día. Por otra parte, existe otro tipo de pacientes con asma grave en los que todavía no tenemos ningún tratamiento. El tratamiento está dirigido hacia una inflamación T2, pero hay pacientes que no tienen esta inflamación (25% de los asmáticos graves).
P. ¿A ese porcentaje de pacientes se le administraría otro tipo de tratamiento?
R. En este caso, estamos intentando otras alternativas no tan eficaces como pueden ser anticolinérgicos por vía inhalada o antibióticos antiinflamatorios en días alternos durante el año. Nos quedan otras alternativas, pero quizás un poco menos eficaces.
P. ¿Cómo es el acceso de los pacientes españoles a estas terapias?
R. En principio estas terapias son de uso hospitalario, por lo que deben ser prescritas por profesionales capacitados, como pueden ser alergólogos o neumólogos… Generalmente hay Unidades de asma que están acreditadas por sociedades científicas donde el abordaje es multidisciplinar. Estas unidades son las que prescriben este tipo de tratamiento valorando todas las posibilidades del paciente. Generalmente están sometidas a un proceso de acreditación a nivel nacional. Por ejemplo, en la Sociedad Española de Neumología ya hay unas 66. En otros hospitales no existen, pero sí la especialidad con neumólogos formados.
P. ¿Cuáles son los retos que se plantean a corto, medio y plazo en medicamentos biológicos?
R. En principio hay una creciente línea de investigación en dianas terapéuticas que pueden beneficiar a estos enfermos. En poco tiempo han surgido cinco monoclonales, pero surgirán muchos más. Por otro lado, la investigación también es creciente en la línea de asma T2. Cada vez conocemos más el asma y podemos ofrecer muchas más alternativas que sean eficaces y seguras en estos pacientes. El problema es identificar y personalizar la medicación acertada en el biológico y en el paciente. Por último, también hay una línea de investigación creciente para determinar con marcadores qué tipo de medicación es la más correcta para según qué tipo de pacientes.
