La vigente recomendación de vacunación frente al herpes zóster en grupos de riesgo se aprobó por el Consejo Interterritorial en el año 2018 pero se paralizó por falta de disponibilidad de la vacuna en España. El pasado mes de marzo se aprobó finalmente la implantación de la vacunación de manera efectiva en la Comisión de Salud Pública dado que la vacuna ya está disponible en España.
Pregunta. Como jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Clínico de Valladolid, y responsable de la vacunación de personas en situación de especial riesgo, ¿en qué medida opina Ud. que esta vacuna puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes?
Respuesta. La vacunación es tremendamente útil y muy importante para la prevención del herpes zóster y de la neuralgia posherpética, ese es el primer mensaje que quiero trasladar. La vacunación es especialmente importante para aquellas personas que tienen estado de inmunocompromiso, es decir, que su sistema inmunitario puede ser deficitario.
“Es una vacuna que debe formar parte del elenco de vacunas que deben ponerse a lo largo de su vida, tanto las personas inmunocomprometidas, como las personas mayores”
El herpes zóster es una enfermedad que aparece, aproximadamente, en 400 casos por cada 100.000 habitantes en condiciones normales, pero su incidencia se multiplica sustancialmente en las personas inmunocomprometidas, por lo tanto, todas esas personas que tienen ese problema tienen mucho mayor riesgo de padecer el herpes.
Además, si analizamos la curva de la incidencia en función de la edad, podemos observar que se produce un incremento sustancial de riesgo de incidencia: parámetros mucho más altos a partir de los 50 años, tanto en hombres como en mujeres.
Lo curioso es que a medida que nos vamos a edades más altas y nos vamos a situaciones más complicadas, las enfermedades pueden alcanzar casi 800 casos por cada 100.000 habitantes, y lo más importante es que la gran mayoría de estos casos se da en personas mayores de 50 años.
Además, no existe en nuestro país un registro muy definido de casos de incidencia de herpes zóster porque no tenemos algunos datos. Sin embargo, en nuestro país, se producen alrededor de 55.000 – 60.000 casos al año, en todos los grupos de edad. Por otro lado, respecto a la hospitalización, aproximadamente rondan los 4.000, 4.500 casos, depende de los años.
Esta hospitalización se produce fundamentalmente por la evolución más complicada del herpes y sobre todo por la neuropatía herpética, es decir, la neuralgia posherpética que es tremendamente el dolorosa y lacerante.
Dentro de estos 4.000 casos, pueden fallecer en España en torno a 20-30 personas como consecuencia del herpes zóster, casi siempre personas muy mayores o personas con inmunodeficiencias.
P. ¿Cuál es la ventaja de Shingrix?
R. La anterior vacuna que teníamos era una vacuna que no se podía utilizar en sujetos inmunocomprometidos, porque era una vacuna viva y no se puede aplicar a personas que tienen una inmunodeficiencia. En cambio, esta vacuna es una vacuna inactivada, es una vacuna que podríamos calificar de “muerta”, no va a reproducir la infección herpética.
En este sentido, es una vacuna que sirve para prevenir de alguna forma los estados de infección herpética y sus conciencias en los inmunocomprometidos o las personas que, por su edad, tienen que tener ya un inmunocompromiso natural, porque en el envejecimiento tenemos una pérdida de capacidad de respuesta frente a las enfermedades bacterianas o víricas nuestro sistema inmunológico no tiene una capacidad de respuesta constante.
P. ¿Cuáles son los grupos incluidos en la recomendación?
R. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud evaluó los informes de la Comisión de Salud pública, y, a su vez, las recomendaciones que hacía la Ponencia de Programas y Registro de Vacunología en el año 2020, el documento aprobado por la Comisión de Salud pública y elevado al Consejo interterritorial día 25 de marzo del 2021.
Este año, Sanidad ha dado una serie de recomendaciones de vacunación en España frente al herpes zóster y esta recomendación agrupa 6 tipos de pacientes: aquellos pacientes que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos, trasplante de células de médula ósea para regenerar su sistema hematológico inmunológico, aquellos que han recibido un trasplante de órgano sólido (riñón, corazón, páncreas, pulmón, entre otros), aquellos pacientes que están en tratamiento con fármacos que pertenecen a una familia que técnicamente se llama antiJack – son unos fármacos que inhiben una enzima-, el cuarto grupo son aquellos enfermos que padecen VIH, el quinto son aquellos en los que tienen hemopatías malignas y, por último, aquellos pacientes que tienen tumores sólidos en tratamientos con quimioterapia.
Estos seis grupos son los que constituyen el eje de actuación de las recomendaciones del Consejo interterritorial, para que las comunidades autónomas promuevan la vacunación entre los pacientes que tiene cada una de ellas.
El denominador común de todos estos pacientes puede ser el inmunocompromiso, entonces estos son los grupos que se van a vacunar como prioritarios. Sin embargo, desde la Comisión de Salud pública y de la del Consejo interterritorial determinaron que, para el año siguiente, se vayan incorporando ya población no inmunocomprometida: mayores es de 65 años empezando por los de 80 etcétera.
“Es una vacuna que no solamente se va a circunscribir a estos grupos, sino que poco a poco se va a extender, Y tiene que ser dentro de una política escalonada en función de la disponibilidad de vacunas”
Ahora estamos en una fase donde ya hay comunidades que han iniciado la fase de utilización de estas vacunas, ya que esto ha trascendido a la población y cada vez se va a saber más.
Los propios facultativos sabemos que tenemos una medida preventiva altamente eficaz, hablamos de eficacias demostradas muy elevadas, por encima del 80 por ciento. Por ello, hablamos de una vacuna que es altamente eficaz de acuerdo a dos aspectos clave en vacunas: eficacia y seguridad.
Es verdad que es una vacuna que por el adyuvante, sobre todo por el adyuvante, produce una cierta molestia en el pinchazo, como cuando nos ponen una vacuna de gripe adyuvada, que también nos duele un poquito más, pero no es ninguna reacción que impida la aplicación de la vacuna.
Además, hay un aspecto de las vacunas destacable: en ocasiones son buenas porque producen una respuesta humoral de anticuerpos, pero las mejores vacunas son aquellas que producen también una respuesta celular prolongada, que generan como una especie de memoria inmunológica a más largo plazo. Las vacunas han dejado una especie de sustrato inmunológico potente, que protege: es una vacuna que tiene excelentes resultados en eficacia su humoral y excelentes resultados en respuesta a celular.
P. ¿Qué costes asociados existen en torno al herpes zóster y cuáles cree que pueden evitarse con la vacunación?
R. Podemos hacer una aproximación porque muchas veces no tenemos un informe preciso de los costes. Yo creo que la utilización de esta vacuna nos va a permitir monitorizar su uso para poder hacer valoraciones.
Hay trabajos publicados a nivel nacional que explican la eficacia de la vacuna. Un estudio, que contó con Ángel Gil, valoro los costes sobre unos 1.000 casos hospitalizados con una estancia hospitalaria de duración media de alrededor de 9 días, y con una tasa de mortalidad de 33 personas sobre 1.000 casos, un 3,3 por ciento, aproximadamente.
Respecto a esas hospitalizaciones, si sumamos las visitas que estos 1.000 casos han podido generar en atención primaria y sumamos también las interconsultas que se hacen, se si sitúa más o menos cerca de 22 millones de euros.
Esta aplicación se hizo contando nada que el uso de servicios sanitarios, como las visitas o la hospitalización, no se hizo una valoración de lo que representa el fallecimiento, o la dificultad de descanso de los pacientes, o las jornadas laborales perdidas por la enfermedad… etc.
P. El documento de la Comisión de Salud Pública con las recomendaciones de vacunación frente a Zóster refiere que la vacunación es coste-efectiva, ¿Podría explicarnos qué significa esto?
R. Que la vacuna sea coste-efectiva significa que es más óptimo lo que cuesta evitar un caso lógicamente, que lo que cuesta no evitarlo, dicho de forma vulgar. Si padeces herpes zóster, se originan una serie de costes asociados como el ingreso hospitalario, las consultas de atención primaria, las interconsultas, las pérdida de jornadas laborales… etc. Todo eso supone un coste para cada persona, por lo que, lo que gastamos en la vacuna permite evitar un caso y que ese dinero sea rentable, a la vez que evita gastar más dinero.
P. ¿Considera Ud., por tanto, que la vacunación frente al herpes zóster es sostenible para el SNS?
R. Absolutamente. Yo he trabajado mucho el campo de las vacunas, he tenido responsabilidades en el Ministerio, y está muy bien que exijamos criterios de coste efectividad a las vacunas, así como de coste beneficio, coste utilidad, del coste de oportunidad… cualquier parámetro es aceptable, pero, a veces, creo que somos extraordinariamente exigentes de acuerdo con las vacunas.
Se ha demostrado que la mejor medida que tenemos para combatir las enfermedades es encontrar una vacuna y que esa vacuna nos proteja de las enfermedades.
Probablemente, hay muchos medicamentos que estamos utilizando con los que no fuimos tan exigentes o no somos tan exigentes en los análisis de coste efectividad, que también los defiendo, pero que a veces a las vacuna las pedimos “la prueba del algodón”.
En enfermedades como la gripe, o el sarampión o la rubéola, se ha logrado reducir sustancialmente la incidencia gracias a que tenemos vacunas, por no poner lo que ha pasado con el coronavirus por muchas dudas que algunos ignorantes por decirlo de una forma ponen a los temas cosas se hacen con rigor se hacen porque hay agencias evaluadoras porque hay científicos que no ensayan y porque evidentemente nadie está exento de un problema porque tenemos gran variabilidad las personas, pero puestos en la balanza.
“Siempre que una vacuna reduzca la enfermedad siguiendo los criterios de seguridad y eficacia, es una vacuna que ha de impulsarse y ponerse en la medida necesaria”
Soy una persona que apoya todo el soporte de la evidencia científica que tienen las vacunas y, cuando está demostrada, hay que ir hacia delante. La vacunación no va a suponer una crisis para el Sistema Nacional de Salud, todo lo contrario, va a suponer mucho ahorro.
P. ¿Cuál cree usted que es el papel de los preventivistas y de otros médicos especialistas como hematólogos, oncólogos… etc. en la vacunación de los pacientes?
R. Lo primero es velar por la seguridad y la salud de sus pacientes, por lo tanto, si yo tengo un paciente que tiene herpes zoster, que lo pasa muy mal, que tiene antecedentes de cuadros que le han producido trastornos importantes, y tengo una herramienta aprobada autorizada dentro las posibilidades terapéuticas que tiene el Sistema Nacional de salud, he de reconocer y he de proponer que ese paciente utilice utilice la vacuna. Las autoridades sanitarias tendrán que decir bajo qué condiciones, en qué casos, y todas esas cuestiones, pero siempre siguiendo las directrices bajo la idea de que utilizarla es bueno.
Esta es mi opinión y creo que debemos hacerlo cuanto antes: mejor vacunar hoy que mañana, mejor mañana que pasado. Todo ello, dentro de las posibilidades de los países o de las comunidades.
P. ¿Cree que la implantación de la vacunación frente al herpes zóster en nuestro país apunta a una mayor sensibilidad de las autoridades sanitarias acerca de la prevención de enfermedades infecciosas en pacientes inmunodeprimidos? ¿Puede suponer un compromiso por mejorar las coberturas de vacunación en grupos de riesgo?
El paciente inmunodeprimido es un paciente al que hay que trabajar, especialmente en los servicios de Medicina preventiva. Tenemos la excelente oportunidad de seguir monitorizando al paciente inmunocomprometido suprimido, ya que es un paciente que debe tener un calendario vacunal completo.
“Ya no se habla del calendario vacunal infantil, ahora se habla del calendario vacunal infantil, del adulto, incluso de los pacientes complejos”
Por otro lado, es importante la colaboración de la Medicina preventiva con hematólogos, oncólogos, expertos de enfermedades infecciosas, etc. porque tienen un rol especial. Las vacunas es un atributo que corresponde a los especialistas de Medicina preventiva y a salud pública, como un campo específico de actuación de su especialización.
No todos podemos manejar un medicamento todos podemos manejar una vacuna, pero si tenemos una coherencia con las competencias de las distintas profesiones esta es una actividad específica en el campo de la medicina preventiva salud pública.
P. Ud. ha desempeñado diversos cargos de responsabilidad en el Ministerio de Sanidad y en la Consejería de Sanidad de la Junta de CYL, ¿Considera que lo ocurrido con la COVID podría influir en la concienciación política y social sobre la importancia de la vacunación a lo largo de la vida? ¿Podría tener impacto sobre la vacunación de adultos en general?
R. Creo que la consolidación de la estrategia de prevención basada en las vacunas tiene que suponer “un antes y un después del COVID”.
“La investigación en vacunas y el desarrollo de nuevas vacunas van a suponer un nuevo horizonte para las vacunas del futuro, consolidando estrategias que van a durar toda la vida”
El mundo de las vacunas, desde su diseño, su elaboración, su logística, su transporte y su aplicación van a suponer un mayor desarrollo, en comparación con lo que venía siendo en los últimos años. Con la COVID-19, hemos visto cómo en 8-9 meses la sociedad, el mundo y la ciencia han sido capaces de identificar un problema y generar las vacunas, que algún día se valorarán las vidas que han salvado.
P. Según los responsables de Salud Pública, las coberturas vacunales del adulto son un área de mejora evidente en nuestro país si las comparamos con las coberturas infantiles… ¿qué cree Ud. que haría falta para alcanzar unas coberturas óptimas por ejemplo en gripe, en neumococo o en tétanos y tos ferina?
R. Es necesario que cada vez se aporte más información y más formación, algo que no es caro pero cuesta mucho hacer. Los profesionales continúan dando ejemplo, pero es importante procurar que haya mayor conciencia social y un mayor alejamiento de discursos que no son científicos.
En este mundo de tanta comunicación, de tantas noticias de ida y vuelta, de tantas redes sociales, lo único que se genera es ruido. Muchas personas que no confiaban y opinan con evidencias que no son científicas, en el momento en el que fallece un ser querido porque no se puso la vacuna, es cuando se lamentan. Por ello, es necesario insistir en la formación y la educación sanitaria de la población.
