El Congreso ESMO 2023 explora diferentes estrategias innovadoras para mejorar el tratamiento de los pacientes con cáncer de páncreas, conocido por su agresividad y mal pronóstico. Cuatro ensayos clínicos -tratamientos neoadyuvantes, perioperatorios, dirigidos y combinados- han demostrado ser beneficiosos para los pacientes con esta enfermedad agresiva, pero sigue siendo un área de máxima necesidad médica no cubierta y pendiente de más investigación.
En un primer estudio, el ensayo de fase III PREOPANC-2, los datos no mostraron ningún beneficio en la supervivencia global (OS, por sus siglas en inglés) del FOLFIRINOX neoadyuvante frente a la quimiorradioterapia neoadyuvante basada en gemcitabina en pacientes con adenocarcinoma pancreático (PDAC) resecable limítrofe y resecable (LBA83). La mediana de OS fue del 21,9 por ciento frente al 21,3 por ciento, respectivamente (cociente de riesgos 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95 por ciento: 0,68-1,12; p=0,28). Las tasas de resección (77 por ciento frente a 75 por ciento, respectivamente; p=0,7) y las tasas de efectos adversos graves (49 por ciento frente a 43 por ciento, respectivamente; p=0,26) también fueron similares entre los grupos de tratamiento.
El anterior ensayo PREOPANC (J Clin Oncol. 2022;40:1220-1230) demostró una mejor OS con quimiorradioterapia neoadyuvante basada en gemcitabina seguida de cirugía y gemcitabina adyuvante frente a cirugía inicial y gemcitabina adyuvante en cáncer de páncreas resecable y limítrofe resecable.
Benedikt Westphalen, del Hospital Universitario de Múnich (Alemania), señala que “el ensayo PREOPANC-2 partía de la hipótesis de que FOLFIRINOX podría superar la eficacia de la quimiorradioterapia basada en gemcitabina en el contexto neoadyuvante, pero ha llegado a la conclusión contraria. La mediana de la OS fue casi congruente entre los grupos de tratamiento, y las tasas de resección y de acontecimientos adversos graves también fueron similares. Por tanto, es necesario seguir trabajando para explorar opciones de gestión y tratamiento neoadyuvante del cáncer de páncreas limítrofe, localmente avanzado y resecable.”
NALIRIFOX, potencialmente eficaz
Un segundo estudio, el estudio nITRO de fase II de un solo grupo, constató que NALIRIFOX perioperatorio era manejable y activo en 107 pacientes con PDAC resecable. En total, 87 pacientes fueron sometidos a exploración quirúrgica y se alcanzó una tasa de resección R0 del 65,3 por ciento, superando la hipótesis alternativa del 55 por ciento. Tras una mediana de seguimiento de 33,1 meses, la mediana de OS en la población con intención de tratar fue de 32,3 meses (IC 95 por ciento: 27,8-44,3) y los pacientes resecados alcanzaron una mediana de OS de 44,3 meses (IC 95 por ciento: 33,2-no evaluable). El TNF-α fue el factor circulante que se correlacionó de forma más significativa con los resultados de respuesta y supervivencia.
Westphalen comenta que en el tratamiento del PDAC resecable, “el papel de las estrategias neoadyuvantes y perioperatorias se encuentra en el centro de un intenso debate científico”. Los autores concluyen que NALIRIFOX podría ser un régimen perioperatorio potencialmente viable y eficaz. Los hallazgos correlativos entre el TNF-α, una citocina fundamental en la quimiorresistencia, y los resultados de supervivencia apoyan el enfoque de dirigirse a las vías moleculares en el ajuste de las estrategias terapéuticas para el PDAC resecable”.
Se presentaron datos positivos sobre el papel de la medicina de precisión en el cáncer de páncreas a partir del ensayo de fase II RAGNAR, que mostró una actividad clínicamente significativa de erdafitinib (un inhibidor del FGFR) en 18 pacientes con cáncer de páncreas avanzado/metastásico previamente tratado y alteraciones preespecificadas del FGFR1-4 (14 FGFR2, 4 FGFR1). La tasa de respuesta global (TRG) fue del 55,6 por ciento (IC del 95 por ciento: 30,8-78,5) y la mediana de OS fue de 19,7 meses. Los datos de seguridad fueron coherentes con el perfil conocido de erdafitinib.
Según Westphalen, “los notables datos de ORR y OS de este estudio demuestran una potente actividad clínica, aunque en una población de pacientes bastante selecta. El estudio introduce un enfoque perspicaz en el tratamiento del cáncer de páncreas al adaptar las intervenciones en función de alteraciones genéticas específicas”.
Estrategia de tricombinación
Por último, los resultados preliminares de otro estudio de fase II (n=36) mostraron una mejora clínicamente significativa y tolerabilidad utilizando una estrategia de tricombinación de CBP501, cisplatino y nivolumab como tratamiento de tercera línea en pacientes con PDAC metastásico. Las tasas de supervivencia libre de progresión (SLP) a tres meses fueron del 44 por ciento (CBP501 25 mg/m2 con cisplatino y nivolumab), 22 por ciento (CBP501 16 mg/m2 con cisplatino y nivolumab), 11 por ciento (CBP501 25 mg/m2 con cisplatino) y 33 por ciento (cisplatino y nivolumab). La ORR fue del 22 por ciento con la combinación triple (2 respuestas parciales), pero del 0 por ciento en los demás grupos.
“Basándose en la SLP y la RRO, este ensayo con CBP501, cisplatino y nivolumab demuestra un papel potencial en el contexto de la tercera línea”, señala Westphalen. “Aunque los resultados acentúan la necesidad de líneas de tratamiento posteriores, la trayectoria hacia la amalgama de quimioterapia e inmunoterapia justifica un mayor refinamiento tanto en la estratificación de los pacientes como en la optimización de los regímenes para mejorar los resultados”.
Westphalen concluye que “el examen colectivo de estos estudios no sólo pone de relieve el potencial de los tratamientos neoadyuvantes, perioperatorios, dirigidos y combinados, sino que también ilumina el arduo camino que queda por recorrer para desentrañar soluciones terapéuticas óptimas para el cáncer de páncreas”. “El ensayo PREOPANC-2 -continúa- insta a la comunidad oncológica a profundizar en la formulación y el perfeccionamiento de los regímenes neoadyuvantes, mientras que los prometedores resultados de nITRO y RAGNAR dilucidan cómo los enfoques personalizados y dirigidos podrían mejorar los resultados en subgrupos de pacientes. Entretanto, la exploración de combinaciones novedosas como las reveladas para CBP501, cisplatino y nivolumab puede abrir nuevos horizontes para el tratamiento de pacientes en estadios avanzados.”
