La revista Clinical&Translational Oncology recoge la Guía clínica SEOM-GEMCAD-TTD para el tratamiento sistémico del cáncer colorrectal metastásico (CCRm). Como se recuerda en esta guía, el cáncer colorrectal es el tercero con mayor incidencia a nivel mundial, siendo en España la segunda causa de muerte por cáncer. En cuanto a la enfermedad metastásica, está presente entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico y entre el 20 y el 50 por ciento con enfermedad inicialmente localizada, acaban desarrollando metástasis.
El aumento del conocimiento sobre biología molecular en este tumor, ha supuesto un gran avance en el abordaje clínico que ha venido de la mano de tratamientos innovadores. En esta ecuación es fundamental, como se refleja en la guía, el trabajo de los equipos multidisciplinares para seleccionar el tratamiento más adecuado en cada caso, analizando todos aquellos factores que envuelvan a un caso concreto.
Por ello, tras una revisión sistemática de las publicaciones realizadas hasta el momento, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el Grupo Español Multidisciplinar en Cáncer Digestivo (Gemcad) y el Grupo de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD) han publicado recomendaciones actualizadas para estos pacientes.
El presidente del Grupo de TTD, Enrique Aranda, es uno de los firmantes de la Guía clínica, junto con los expertos Ana Fernández Montes, Vicente Alonso, Elena Élez, Pilar García Alfonso, Cristina Gravalos, Joan Maurel, Ruth Vera, Rosario Vidal y Jorge Aparicio.
Diagnóstico del CCRm
Primeramente, este documento aborda los aspectos a incorporar en materia de diagnóstico. En este sentido, reafirman la necesidad de llevar a cabo una colonoscopia completa con biopsia para confirmar el diagnóstico, recurriendo a la colonoscopia virtual en los casos que sea preciso. Además, se insta a realizar pruebas de imagen para analizar la extensión de la enfermedad, y la necesidad de analizar todos estos resultados por un equipo multidisciplinar capaz de estadificar el tumor.
A esto se suma la caracterización del perfil molecular del tumor y la identificación de biomarcadores específicos. Aquí, se inciden realizar pruebas para mutaciones en RAS (KRAS/NRAS) y BRAF, así como alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H) o proteínas reparadoras de desajustes deficientes (dMMR) en el momento del diagnóstico. Por otra parte, el documento recoge el uso de la biopsia líquida cuando la convencional no esté disponible, de cara a monitorizar “mutaciones emergentes de resistencia a la terapia”.
Además de otras mutaciones y características del tumor que son de gran utilidad en el diagnóstico para obtener una información completa sobre cómo proceder, el documento apunta que en España no está universalmente establecido el uso de la secuenciación de nueva generación en nuestro país en CCRm, a pesar de que sería de gran utilidad.
Recomendaciones de tratamiento
Dentro de las guías, en función de la evidencia disponible, se ofrecen recomendaciones tanto para pacientes con CCRm resecable como irresecable. En el caso del segundo, se exponen las diferentes características que pueden envolver al tumor, y el tratamiento óptimo en cada caso.
En este sentido, la llegada de tratamientos dirigidos ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje de este tumor. Pero como afirma Luis Miguel de la Fuente, presidente de EuropaColon “en términos generales, la medicina de precisión en pacientes de CCRm está funcionando correctamente, aunque existen inequidades”. “En todos los hospitales o comunidades no se tiene acceso a estos tratamientos personalizados de la misma manera; en función de determinadas CCAA o centros, hay más restricciones o no a este acceso y no hay una equidad como tal”, asevera.
Acceso y disponibilidad
Y es que, en Oncología en general y en el cáncer colorrectal metastásico en general, la disponibilidad de tratamientos innovadores es fundamental en el pronóstico de los pacientes. Más, teniendo en cuenta que hay mutaciones en CCRm con amplia literatura al respecto y tratamientos dirigidos a las mismas.
Ejemplo de ello es que, mientras las guías publicadas, en tumores con mutación BRAF se recomienda la combinación de encorafenib y cetuximab, pero esta alternativa no está aprobada por las autoridades españolas. Así, mientras la Comisión Europea recoge en su ficha técnica la indicación de encorafenib en combinación con cetuximab, para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) con mutación BRAF V600E, que han recibido terapia sistémica previa, la Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia recoge en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) la decisión de no financiar este fármaco. De la misma manera lo refleja el informe de la Comisión Interministerial de Precios (CIMP), relativo a la reunión que mantuvieron el 2 de marzo de 2023, alegando que existen otras alternativas terapéuticas para el tratamiento de estos pacientes.
“Desde EuropaColon no hacemos una valoración técnica, pero existe esta combinación para pacientes de BRAF mutado, que son un 8 por ciento de los pacientes de CCRm y que tienen un peor pronóstico porque no hay alternativas”, explica De la Fuente. Siguiendo este hilo añade que “por lo que sabemos desde la asociación al haber tratado este tema con oncólogos, y patólogos, no hay una alternativa eficiente para los pacientes de esta enfermedad; en segunda o tercera línea, se les acaban las opciones terapéuticas, por lo que desconocemos si realmente existe esta alternativa como la CIMP retrata en su último informe respecto a esta combinación”.
Beneficios de los tratamientos dirigidos
“Se está avanzando mucho en el sentido de que se conocen unas dianas terapéuticas concretas y se está estudiando la genética de los tumores, que ya no se tratan en función de la localización u órgano en que se desarrollan sino del perfil genético del tumor y las dianas terapéuticas que existen” desarrolla De la Fuente. Por ello, se pregunta por qué motivo se toman estas decisiones de no financiación, teniendo en cuenta que “los informes europeos, y datos de vida real, por ejemplo, en Francia, muestran resultados realmente positivos en cuanto a supervivencia general con tratamientos como el mencionado”.
De la Fuente incide en que la llegada de nuevos tratamientos influye a diversos niveles para los pacientes. “Antes a la gente se le trataba de manera estándar, pero conociendo el perfil genético, con una buena caracterización del tumor, se evitan problemas derivados de estos tratamientos como la toxicidad y el paciente podría beneficiarse de terapias innovadoras”. “Nos resulta extraño que habiendo evidencia e informes positivos sobre combinaciones como la de encorafenib y cetuximab, estos pacientes, que son un número reducido de personas pero que no deja de ser un 8 por ciento de los que tienen este tumor, no dispongan de alternativas”, lamenta.
Estas restricciones, recuerda el presidente de EuropaColon, hacen que sean “los propios oncólogos tienen que realizar informes si quieren administrar este tipo de tratamientos”. Por ello, desde la asociación demandan -como ya señala De la Fuente que han solicitado en diversas reuniones con representantes de las administraciones regionales- es que “haya un mejor acceso a la innovación”.
