S.P./M.R./M.G./N.S.M./M.G./F.R.S.
La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (Seimc) llega al segundo semestre de 2023 con dos principales objetivos: conseguir que se materialice la especialidad de Enfermedades Infecciosas y lograr un servicio de laboratorios de Microbiología operativos 24/7. Federico García, presidente de Seimc, y Francisco Javier Membrillo, vicepresidente de la misma entidad, explicaron en una visita a Gaceta Médica los desafíos pendientes para la entidad.
Pregunta. ¿En qué punto del proceso os encontráis para que la especialidad de infecciosas sea una realidad?
Federico García: Ahora mismo dependemos del comité técnico, que no se ha reunido desde que se convocaron elecciones. Hemos presentado toda la documentación y estamos pendientes del visto bueno de las comunidades autónomas. Nos hemos reunido personalmente con los consejeros de salud regionales y una vez se conformen todas las consejerías es una labor que vamos a retomar. Tenemos que recibir el visto bueno del comité técnico para pasar a la siguiente fase, en la que se exponen públicamente los contenidos y las características de la especialidad, igual que se hizo con Urgencias. La situación actual que vivimos en el ámbito político ha ralentizado el proceso; pero hay consenso político de prácticamente todos los partidos, en algunos casos incluido directamente en sus programas electorales.
Francisco Javier Membrillo: Debemos resaltar que desde que se aprobó el Real Decreto en el que se establecen las condiciones necesarias para aprobar una especialidad médica, es un asunto técnico, y no político, los políticos solo lo tramitan y no tienen argumentos técnico-científicos para oponerse. Además, también es una reivindicación de los propios pacientes. Colectivos como enfermos de VIH y trasplantados hemofílicos se sienten discriminados y depende de la voluntad individual de cada administración y de cada hospital tener o no especialistas preparados para atenderles de forma óptima, ya que no hay una especialidad reglada del buen hacer de cada hospital ya que no hay una especialidad reglada que garantice que, por ejemplo, la persona que les esté tratando sabe lo suficiente de infecciones multirresistentes.
“La situación actual que vivimos en el ámbito político ha ralentizado el proceso; pero hay consenso político de prácticamente todos los partidos, en algunos casos incluido directamente en sus programas electorales“
Federico García, presidente de Seimc
P. Otra de las peticiones de Seimc es la de contar con servicios de Microbiología 24/7. Para ponerlo en perspectiva y trasladar a los decisores su utilidad, ¿Qué impacto positivo consideráis que tendría su aplicación?
F.G.: Estamos convencidos de que las asociaciones de pacientes juegan un papel fundamental. Ejemplo de ello es que en Cataluña hay una asociación de pacientes afectados por sepsis que están haciendo mucha fuerza para conseguir el 24/7 en los servicios de microbiología. La asociación surgió porque un paciente llegó con un shock séptico un viernes por la tarde a un hospital sin servicio de microbiología 24/7; no pudo obtener resultados y, consecuentemente, un tratamiento efectivo hasta cinco días después.
Esto es un ejemplo concreto. Pero desde Seimc hemos hecho un argumentario para defender esta medida con 10 puntos, desde varias perspectivas, pero siempre con el foco en el paciente. Además, hay inequidades territoriales también. Realmente el mensaje a trasladar es el beneficio que para los pacientes con infecciones graves tiene ofrecer un diagnóstico rápido. Tras la COVID-19 ha habido una revolución tecnológica en microbiología y estamos en disposición de hacer un diagnóstico para infecciones graves en tres o cuatro horas. Entonces, tener que depender de que haya posibilidad de este diagnóstico en función de si el servicio está abierto o no, es una situación muy grave.
“El mensaje a trasladar es el beneficio que para los pacientes con infecciones graves tiene ofrecer un diagnóstico rápido; tener que depender de que haya posibilidad de este diagnóstico en función de si el servicio está abierto o no, es una situación muy grave”
Federico García, presidente de Seimc
P. Con la llegada de la COVID-19 la sociedad ha recibido un auténtico máster de información sobre virología, ¿ha llegado la información por los cauces adecuados? ¿Han tenido la visibilidad que corresponden los expertos de Seimc?
F.G.: Mi valoración sobre el papel de SEIMC durante la pandemia es que no hemos podido hacer todo lo que nos hubiera gustado; fundamentalmente porque éramos dos especialidades muy castigadas por la COVID-19. Por tanto, ese papel lo asumieron otras especialidades. Estábamos concentrados en llevar a cabo diagnósticos rápidos y atender a los pacientes. Es importante realizar una reflexión sobre lo sucedido y abordar cómo afrontar la comunicación en futuras pandemias causadas por un agente infeccioso. Los portavoces designados deben ser los microbiólogos, y los infectólogos (o especialistas en enfermedades infecciosas).
F.J.M.: La atención a las enfermedades infecciosas es una labor multidisciplinar en la que trabajan varias disciplinas médicas y no médicas que tienen que estar entrelazadas. Sin embargo, es fundamental reconocer el relevante papel que desempeñan los microbiólogos y los especialistas en enfermedades infecciosas en este contexto. Por ejemplo, el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) presenta un número reducido de expertos en epidemiología y salud pública. Al igual que en la Agencia de Salud Pública, que de nuevo se paraliza, también ahí deben trabajar especialistas que conozcan el día a día de los pacientes.
“La atención a las enfermedades infecciosas es una labor multidisciplinar en la que trabajan varias disciplinas médicas y no médicas que tienen que estar entrelazadas”
Francisco Javier Membrillo, vicepresidente de Seimc
P.P. Las enfermedades infecciosas copan buena parte de los titulares y generan un cierto desasosiego en la sociedad (COVID-19, ébola, viruela del mono…). ¿Está preparado el SNS para hacer frente a estos desafíos?
F.G.: El Monkeypox o viruela del mono es la prueba de que estamos mucho más preparados de lo que estábamos. Ha sido una excelente respuesta desde todos los puntos de vista del Sistema Nacional de Salud (SNS). Desde microbiología se han puesto a punto métodos de diagnóstico en los hospitales designados en apenas cinco días; mientras que desde enfermedades infecciosas se estableció un protocolo de actuación en tiempo récord, al igual que desde medicina preventiva y epidemiología. Se ha ganado mucho en agilidad y en colaboración entre diferentes especialidades. Aún así, quedan muchos retos y el principal es afrontar nuevas amenazas para implementar mecanismos en previsión de lo que puede suceder. Es fundamental ser capaz de adelantarnos y contamos con muchas ‘pistas’ que nos están dejando la gripe aviar y otros coronavirus.
“Es fundamental ser capaz de adelantarnos y contamos con muchas ‘pistas’ que nos están dejando la gripe aviar y otros coronavirus”
Federico García, presidente de Seimc
P. Junto a la COVID-19, las resistencias antimicrobianas (RAM) se han convertido en un importante reto para la salud pública. ¿Qué escenario ve Seimc a corto y medio plazo?
F.J.M.: Es un problema creciente y está relacionado con los medios que tenemos en el SNS para atender las enfermedades infecciosas. Todos los médicos prescriben antibióticos y las dos disciplinas que aunamos en nuestra sociedad son importantes para ese manejo del paciente en el día a día, porque los estudios científicos demuestran que tienen más posibilidades de morir si les atiende un médico clínico no experto. No solo hay un problema de control de resistencias antimicrobianas, sino que a veces utilizamos antibióticos de amplio espectro que, a lo mejor, no son los más indicados para ese paciente. Además, necesitamos más investigación y esfuerzo continuo de la industria médica.
F.G.: La lucha contra la RAM es el mejor ejemplo de cómo la microbiología clínica y las enfermedades infecciosas van de la mano. Por eso, en SEIMC, trabajamos microbiólogos clínicos junto con especialistas en enfermedades infecciosas y queremos trabajar de forma conjunta en toda España cuando tengamos la especialidad. A los microbiólogos ahora nos gusta cada vez más salir fuera del laboratorio; hablar más con los infectólogos y especialistas que llevan a los pacientes y, si podemos consolidar esto, tendrá un beneficio impresionante sobre la lucha contra la resistencia antimicrobiana.
“No solo hay un problema de control de resistencias antimicrobianas, sino que a veces utilizamos antibióticos de amplio espectro que, a lo mejor, no son los más indicados para ese paciente”
Francisco Javier Membrillo, vicepresidente de Seimc
P. Respecto al abordaje multidisciplinar, la Farmacia Hospitalaria también está muy implicada en la lucha contra las resistencias a través de los PROA. ¿Cómo mejorar con ello el uso innecesario de los antibióticos?
F.J.M.: Muchas veces, dentro de los propios hospitales, el farmacéutico hospitalario es muy desconocido y, en realidad, tienen un papel muy importante. La Farmacia Hospitalaria tiene que conseguir seguir el mismo camino que la microbiología clínica: salir de la farmacia, sentarse en una mesa y hablar. Porque el farmacéutico puede dar indicaciones que son interesantes y que se nos pueden escapar a los clínicos. Son distintos brazos de un trabajo multidisciplinar y debe quedar claro que los farmacéuticos son un pilar fundamental del equipo con el que tenemos que trabajar de forma conjunta para mejorar la política antibiótica en nuestros hospitales.
F.G.: El éxito de los PROA es que son equipos multidisciplinares y ahí debe haber un farmacéutico hospitalario, porque juega un papel importante.
P. En el contexto europeo, en un momento en que se está revisando la legislación farmacéutica, se ha puesto de manifiesto la necesidad de incentivar la innovación de nuevos antibióticos. En su opinión, ¿Qué fórmulas podrían emplearse?
F.J.M.: A lo largo de los años hemos visto cómo el patrón de consumo de los antibióticos cambia radicalmente, en muchos casos, cuando se acaba la patente de su antibiótico. Y aun teniendo evidencia científica de que un antibiótico es útil para tratar una bacteria, el consumo se puede multiplicar por cinco o por diez cuando acaban esos años; es ahí donde tenemos un problema. Lo que está claro es que lo que diga la evidencia científica sobre qué es lo mejor para los pacientes es lo que tenemos que darles desde el primer día. Otro problema es que, la mayoría de las veces, los pacientes a los que vamos a prescribir un nuevo antimicrobiano no son los pacientes de los ensayos clínicos, ni son los que encajan dentro de las indicaciones aprobadas por las agencias.
F.G.: Sería muy importante también estimular la investigación para que hubiera más desarrollo, pero es muy difícil. Lo que refleja es que hay un gap, pues los antibióticos en este momento no son una prioridad para la investigación por parte de la industria farmacéutica.
“Otro problema es que, la mayoría de las veces, los pacientes a los que vamos a prescribir un nuevo antimicrobiano no son los pacientes de los ensayos clínicos, ni son los que encajan dentro de las indicaciones aprobadas por las agencias”
Francisco Javier Membrillo, vicepresidente de Seimc
P. ¿Cómo es el proceso para convertirse en un infectólogo en un sistema que no reconoce la especialidad?
F.J.M.: El camino por el que alguien llega a ser infectólogo en España es mediante una plaza de Medicina Interna. Hay hospitales, pocos, que tienen programas en el que al mejor residente cada año se le ofrece un itinerario en el que hace más rotaciones en disciplinas de infecciosas y menos en otras, aunque en algunos casos es cero, porque hay internistas que, en toda la formación, en tres o cuatro meses, no pisan un laboratorio de microbiología. Si te quieres dedicar exclusivamente a las enfermedades infecciosas tienes que pasar por un proceso totalmente aleatorio con contratos temporales e intentar consolidarte en un hospital en el que sí existan las enfermedades infecciosas. Para ello, tienes que presentarte a unas oposiciones de medicina interna, donde solo el 10 por ciento del temario es de enfermedades infecciosas sin tener en cuenta toda la experiencia previa que pueda tener el especialista.
“Si te quieres dedicar exclusivamente a las enfermedades infecciosas tienes que pasar por un proceso totalmente aleatorio con contratos temporales e intentar consolidarte en un hospital en el que sí existan las enfermedades infecciosas”
Francisco Javier Membrillo, vicepresidente de Seimc
P. Para empezar, ¿cuántas plazas deberían ofrecerse?
F.G.: En el primer año, el objetivo es lograr alrededor de 40 plazas de formación, acogiéndonos a modelos de otros países en los que ya existe la especialidad, como Francia o Inglaterra.
F.J.M.: Es necesario destacar que quizá tampoco sea necesario que haya un servicio de infecciosas en todos los hospitales; dependerá del tamaño del hospital, como sucede con otras especialidades. Por ello tenemos que identificar qué hospitales tienen el suficiente cuerpo de base de enfermedades infecciosas como para poder hacer esa formación. Será un proceso progresivo.
F.G.: Ese proceso en parte ya se ha hecho y se ha aportado dentro de la documentación que tiene el Ministerio. No obstante, es una situación dramática. Ahora mismo la formación de enfermedades infecciosas depende de la voluntariedad y del lugar donde hagas tu especialidad en medicina interna.
P. ¿Qué motivos destacarían para poner en perspectiva la creación de la especialidad?
F.G.: Estamos en un momento clave porque estamos perdiendo a todos nuestros compañeros que se han dedicado a enfermedades infecciosas que venían de la pandemia de VIH. Muchos de ellos se están jubilando. En este sentido, o conseguimos formar especialistas en enfermedades infecciosas o está en riesgo todo el camino y el trabajo realizado hasta ahora. Esto es lo importante: formar especialistas. Si no lo hacemos, van a desaparecer los profesionales que se dedican a las enfermedades infecciosas porque ya no va a haber sitio donde recibir esa formación, que ahora mismo no es reglada.
F.J.M.: También se abre una opción de sustituir a los especialistas con profesionales que trabajan fuera del SNS; pero se enfrenta la imposibilidad de trabajar en nuestro país, porque no hay una libre movilidad. Por lo que un profesional con más de 20 años de experiencia no puede ejercer en España, en cambio, un especialista en medicina interna con tres meses de formación, sí. Quiero remarcar que esto no quiere decir que haya ningún problema con medicina interna, que además es un pilar fundamental de los hospitales. Pero cabe destacar que en países como Estados Unidos que sí se cuenta con la figura del infectólogo, se ha comparado en estudios la mortalidad entre pacientes con infecciones graves atendidos por especialistas en infecciosas y hospitalistas, y es menor.. No es una cuestión corporativista, es una realidad. De hecho, en prácticamente todo el mundo y en todos los países europeos, salvo en España y en Chipre, existe la especialidad. En otros países sorprende que cuando explicamos que no tenemos un título de infectólogo, más cuando en muchas ocasiones tienen a España como referente científico. Llevamos ya varios años que España en el primer país en comunicaciones científicas en el Congreso Europeo de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. El país que no tiene especialistas en infecciosas tiene una de las dos patas coja.
“No es una cuestión corporativista, es una realidad. En prácticamente todo el mundo y en todos los países europeos, salvo en España y en Chipre, existe la especialidad”
Francisco Javier Membrillo, vicepresidente de Seimc
P. En enfermedades infecciosas hay muchos casos de éxito en cuanto a avances científicos, como la Hepatitis C o el VIH. ¿Qué más se espera en estas enfermedades? ¿En qué otras patologías hay avances que permiten augurar un futuro esperanzador, dentro de vuestro ámbito?
F.J.M. Hay avances, pero tenemos mucho que avanzar en términos de curación. Hemos llegado prácticamente a la cura de la hepatitis C y esperamos llegar algún día a la cura del VIH. Tenemos excelentes tratamientos con los que el VIH se ha convertido en una especie de enfermedad crónica; incluso intentamos evitar hablar de enfermos y hablamos de personas con VIH, ya que además tienen una esperanza de vida similar a la de una persona de su edad y otras comorbilidades sin VIH. También, en avances a destacar, tenemos todo el campo de las NTD (enfermedades tropicales desatendidas), como la malaria, dengue, chikungunya o fiebres hemorrágicas.
A veces no es una cuestión solo de investigación, sino de usar lo que ya tenemos, por ejemplo, hay tratamientos que salvan la vida de los pacientes con malaria. Pero el problema es que no llega a dónde tienen que llegar. Hay que pensar que estas enfermedades, tarde o temprano, pueden acabar llegando estas enfermedades a España, de hecho, se estima que al año se realizan 1.200 millones de viajes internacionales al año y, quizá, cuando lleguen, ni siquiera las conozcamos suficientemente. Un ejemplo es la viruela del mono, que cuando la empezamos a ver en nuestro medio, hasta la semiología estaba mal descrita en la literatura previa, las lesiones cutáneas no eran exactamente como nos decían que eran. Esto deriva en que, una vez más, estamos tirando de usos compasivos basados en evidencia in vitro; esto ya sucedió en 2014 con el ébola, que cuando la ONU trasladó el trabajo realizado en occidente a un ensayo en África se demostró que los tratamientos de uso compasivo que se habían empleado en las unidades de aislamiento de alto nivel occidentales no demostraban eficacia.
F.G.: Yo añadiría dos cosas. La revolución tecnológica para hacer diagnóstico es fundamental; esto ya sucedió con la COVID-19, que abrió la puerta al desarrollo de vacunas para otras enfermedades infecciosas. Además, el enorme desarrollo que ha habido en antivirales para COVID-19 podría ser útil en otros virus que producen infecciones respiratorias. Por ello, vamos a asistir a una revolución en tratamiento de infección respiratoria aguda grave por agentes virales, campo en el que todavía hay un gap importante
“La revolución tecnológica para hacer diagnóstico es fundamental; esto ya sucedió con la COVID-19, que abrió la puerta al desarrollo de vacunas para otras enfermedades infecciosas”
Federico García, presidente de Seimc
P. El impulso de una Agencia Estatal de Salud Pública quedó parado tras el adelanto electoral. ¿Cómo ha de articularse este futuro organismo?
F.G.: La noticia del parón en el desarrollo del decreto que la regulaba fue sorprendente. Nuestra opinión es que la creación de una Agencia Estatal de Salud Pública es algo necesario. Durante la pandemia de COVID-19 siempre hemos ofrecido nuestra ayuda al ministerio y al CCAES. En la Agencia Estatal de Salud Pública también queremos tener un papel relevante e importante. Como no puede ser de otra manera, la toma de decisiones tiene que ser participada entre diferentes especialidades, entre las cuales tiene que estar la microbiología clínica y las enfermedades infecciosas, sin ninguna duda.
P. En una sanidad descentralizada como la que existe en España, ¿Cómo consideran que debería articularse la monitorización de potenciales amenazas infecciosas?
F.J.M.: Creo que no nos corresponde como sociedad científica opinar sobre cuál es el modelo político en el que tiene que organizarse la salud, pero está claro que una coordinación y equidad a nivel nacional debemos tener. Por el tamaño de los servicios de salud y de las poblaciones que atienden en nuestro país no es razonable pensar que, en algunas comunidades de pequeño tamaño, tengan una autonomía suficiente en algunos temas que son de alta especialización. Pero está claro que lo que le ocurra a una persona en Melilla o en Madrid nos va a afectar a todos: tenemos que buscar la forma de tener una respuesta frente a esto.
F.G.: Tiene que haber unas directrices por parte del Ministerio y una implantación local en las comunidades autónomas. Esa es la dirección en la que se está trabajando. Respecto a ello, muchas veces el ministerio aprende de ‘best practices’ que se implantan en determinadas comunidades autónomas. Ahí tiene que ser dinámico y tratar de incorporarlas al resto una vez que se ha demostrado su utilidad. El problema es que hay mucha diferencia en cuanto a prioridades en las diferentes comunidades, algo que se soluciona con recursos.
P. ¿Cuáles son los principales retos que enfrenta la especialidad en el corto, medio y largo plazo?
F.G.: El principal reto es que se apruebe la especialidad de infecciosas y trabajar para que, de forma coordinada, especialistas en infecciosas y microbiólogos clínicos puedan formar equipos que aseguren una atención integral a los pacientes. Lo que estamos trabajando las dos secciones de nuestra sociedad es consolidar la especialidad, que haya un Real Decreto que la regule y, por tanto, formación de médicos internos residentes (MIR) para dar continuidad a este modelo. Ninguna de las dos especialidades podemos trabajar de forma aislada.
F.J.M.: Hay que trasladar también que esta petición es para los pacientes y prepararnos ante enfermedades emergentes. De nada sirve tener el mejor servicio de microbiología clínica, dotarle de big data, Inteligencia Artificial o medios pronósticos de nueva generación, si llega un paciente y se le deja varios días sin diagnóstico.
F.G.: Esto se ve muchas veces, pacientes que llegan a urgencias se les realiza un hemocultivo, se van a su casa con un tratamiento y de repente nosotros microbiología diagnosticamos la bacteriemia por un microorganismo. Necesitamos que haya especialistas en infecciosas que sean capaces de rescatar a esos pacientes, ya que pueden progresar a graves en pocos minutos, llegando al hospital sin posibilidades de supervivencia. Por eso, no sirve de nada hacer un diagnóstico si no tengo detrás a un especialista que pueda abordar el caso. Luego, cuando consigamos esta meta, hay que trabajar en resistencias antimicrobianas, avanzar para que infecciosas y microbiología vayan de la mano… Hay muchos retos que abordar. Somos conscientes de que tenemos muchas cosas paradas porque tenemos el foco puesto en esto.
“Necesitamos que haya especialistas en infecciosas que sean capaces de rescatar a esos pacientes, ya que pueden progresar a graves en pocos minutos, llegando al hospital sin posibilidades de supervivencia”
Federico García, presidente de Seimc
