Aunque el nivel de la medicina intensiva en España es alto, todavía quedan aspectos en los que trabajar para garantizar que en todos los centros se cumplen unos estándares de excelencia. Carola Giménez-Esparza Vich, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), explica en Gaceta Médica los retos que se plantea en el cargo que ocupará durante los próximos dos años.
Pregunta. ¿Cuáles son los retos prioritarios que se marca en su nuevo cargo como presidenta de la sociedad?
Respuesta. El principal reto es alcanzar los máximos estándares de calidad y seguridad en la asistencia del paciente crítico, que es el sentido tanto de nuestra especialidad como de la sociedad científica. Para eso, tenemos varias líneas de trabajo. Una de ellas es conseguir que el médico intensivista esté implicado en todo el proceso del paciente grave, no sólo en el episodio más crítico de la enfermedad cuando el paciente ingresa en un servicio de medicina intensiva o UCI, sino también que participe (formando parte de un equipo multidisciplinar) en la asistencia y toma de decisiones de las urgencias extrahospitalarias y hospitalarias e incluso en las plantas de hospitalización antes de que el paciente sufra un deterioro importante. Cuando un paciente entra en urgencias, puede ser un paciente politraumatizado, en shock, en parada cardiorrespiratoria… y el intensivista debería estar implicado en todas esas unidades para garantizar una continuidad en la asistencia, una vez que el paciente ingresa en UCI. También, durante la estancia en UCI, el objetivo no sólo pasa por mejorar la supervivencia, sino por mejorar el pronóstico previniendo las complicaciones que pueden aparecer a largo plazo y hacer un seguimiento de lo que ha ocurrido con estos pacientes.
“El principal reto es alcanzar los máximos estándares de calidad y seguridad en la asistencia del paciente crítico”
Para conseguir todo esto, me fijo un reto en estos dos años: conseguir una mayor implicación de los intensivistas con nuestra sociedad. Tenemos grupos de trabajo de infecciosas, cardiología, respiratorias… y queremos establecer una mayor comunicación con estos grupos de trabajo, los socios y las sociedades autonómicas para ver que está pasando en cada región.
También hay que pensar en los familiares. Es muy importante la atención que se les da en todo el proceso de acompañamiento y ver cómo lo llevan; hay que pensar que tenemos un paciente, pero que a su lado está otro potencial paciente por todo lo que está sufriendo.
P. Uno de los retos dentro de la especialidad pasa por el abordaje del síndrome post cuidados intensivos. ¿En qué consiste y cómo hay que actuar para mejorar en este ámbito?
R. Es un grupo de alteraciones de la salud física y psíquica de pacientes y familiares que han sufrido una enfermedad grave y han estado hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos. Por ejemplo, si un paciente ingresa con un deterioro cognitivo incipiente, la estancia en el hospital puede hacer que se agrave sustancialmente. Lo importante de este síndrome es que aparece cuando el paciente es dado de alta porque se cura de la enfermedad aguda, pero tiene una serie de repercusiones en su estado mental, físico o relaciones sociales, que deterioran su calidad de vida y puede persistir durante años.
Por ello, estamos explorando mucho este ámbito y queremos seguir avanzando, porque hay cosas que no se pueden modificar e influyen en que la calidad de vida de los pacientes a largo plazo que sea peor, como por ejemplo las edades avanzadas, las comorbilidades del paciente…. Pero en lo que sí podemos actuar es en una serie de circunstancias que van a acelerar la recuperación del paciente en UCI y prevenir todas estas secuelas que persisten a nivel físico, pero también en el psíquico, como la ansiedad, depresión o alteraciones cognitivas.
“Podemos actuar en una serie de circunstancias que van a acelerar la recuperación del paciente en UCI y prevenir todas estas secuelas que persisten a nivel físico, pero también en el psíquico, como la ansiedad, depresión o alteraciones cognitivas”
P. Usted lidera investigaciones internacionales sobre el panorama actual de analgesia y el delirium en UCI y cómo cambiar pautas de cara a una mayor calidad de vida tras pasar por esta unidad o mejorar los días de estancia. ¿Cuáles son los principales hallazgos de estos estudios?
R. Estos últimos años como coordinadora del Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium de la sociedad he tenido la oportunidad de liderar estudios a nivel internacional. Hemos participado en un estudio mundial sobre el delirium, en el marco de su Día Mundial. Este es uno de los factores de riesgo más importante para el deterioro cognitivo de los pacientes que están ingresados a largo plazo. En este estudio se vio cómo se hacía la medición del delirium y qué medidas preventivas se ponían en marcha.
Por otra parte, estamos participando en un estudio con Latinoamérica y Norteamérica para ver la repercusión que ha tenido la pandemia y las prácticas habituales que se han aplicado, teniendo en cuenta que hubo que hacer muchos cambios en el área de cuidados intensivos. Por ejemplo, hubo que sedar a pacientes más profundamente, no se podía contar con la presencia de familiares de manera continua… y esto ha tenido un impacto importante en la aparición del síndrome post cuidados intensivos.
Todo lo que hemos hecho también se ha realizado en un estudio nacional en el que está publicado un seguimiento a los tres meses en varios hospitales españoles sobre este síndrome post cuidados intensivos. Este tipo de trabajos nos ayudan a mejorar, a definir medidas preventivas, conseguir una analgesia adecuada, evitar sedaciones profundas cuando no sea imprescindible, mejorar la movilidad o implicar a las familias. Es lo que denominamos ‘ABCDEF’, un paquete de medidas preventivas para evitar o disminuir el síndrome post cuidados intensivos.
“Este tipo de trabajos nos ayudan a mejorar, a definir medidas preventivas, conseguir una analgesia adecuada, evitar sedaciones profundas cuando no sea imprescindible, mejorar la movilidad o implicar a las familias”
P. ¿Cómo definiría el papel que se le da a la humanización en la UCI actualmente y qué aspectos cree que deben mejorarse?
R. El papel que se está dando a la humanización desde hace unos años, en hospitales en general y en la UCI en particular es muy importante. Hace años estas unidades eran muy cerradas, no se permitía acceder a familiares, había menos comunicación, y al no haber boxes cerrados la intimidad era muy difícil.
Esto ha cambiado mucho. La tecnificación no implica que no se pueda dar un trato humano donde se mantenga la intimidad de las personas. Estamos trabajando mucho con los pacientes y quizá queda avanzar con los familiares, formándoles acerca de qué supone el ingreso en UCI, informando de los problemas que se pueden encontrar tras el ingreso en esta unidad y los cuidados que van a tener que ofrecer.
También tenemos que ocuparnos de los profesionales. Al hablar de cuidadores a veces no se tiene en cuenta y hay que prestar atención a que se mantengan unas buenas condiciones psíquicas.
Por otra parte, hay que mejorar las infraestructuras. Las UCI están cambiando su aspecto antiguo, hay boxes más grandes y luminosos, se permite el acompañamiento de familiares… y prestar atención a determinados detalles. En algunas de estas unidades, por ejemplo, hay televisión y aunque es algo que puede parecer mínimo, el entretenimiento que aporta puede ser muy relevante para que los pacientes estén orientados.
P. En junio se celebró el congreso de SEMICYUC y en los últimos meses también ha participado en otros congresos hispanoamericanos. ¿Qué diferencias considera que existen a día de hoy en el trabajo que se hace en la UCI entre diferentes países, atendiendo a su participación en estos encuentros?
R. El trabajo que se hace en los diferentes servicios de medicina intensiva es muy parecido. Las diferencias vienen dadas por la formación del personal, las infraestructuras y el presupuesto que se invierte en Sanidad y en investigación. En España, la formación del personal es de un nivel altísimo y se está exportando fuera de nuestras fronteras.
Como decía, estas diferencias vienen motivadas por los medios económicos, pero también hay otros factores. Por ejemplo, Norteamérica tiene más medios, pero también es una medicina privada. Así, factores como el nivel económico son muy importantes a la hora de determinar la infraestructura y la dotación de unidades tan especializadas como la de medicina intensiva. En España somos top 10, estamos al nivel más alto de formación; quizá, el principal problema que tenemos es la investigación. En otros países desarrollados, el presupuesto para investigación y los equipos necesarios es muy importante y en España es mucho menor. Tampoco tenemos equipos tan multidisciplinares como en otros países, formados por epidemiólogos, preventivistas o estadistas, entre otros. Esta parte de investigación hemos de combinarla con la asistencia y la docencia, pero para ello se necesitan más recursos y más tiempo.
En SEMICYUC tenemos un equipo de investigación para dar apoyo a hospitales que no tienen tantos recursos en este sentido y así impulsar esta área. Mejorando en este nivel, quizá podríamos equipararnos a países norteamericanos en cuanto a investigación se refiere.
“En España somos top 10, estamos al nivel más alto de formación; quizá, el principal problema que tenemos es la investigación”
P. Al hablar de colaboraciones con otros países, el foco está puesto en implantar programas orientados a reducir infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, ¿En qué consiste exactamente esta iniciativa?
R. En SEMICYUC tenemos un proyecto de cooperación internacional que se llama ‘UCI sin fronteras’. Hace más de un año estamos cooperando con países con índice de desarrollo bajo para mejorar la formación de los profesionales sanitarios que trabajan en unidades de pacientes graves. Incluso en algunos países, como en Ruanda, estamos creando estas unidades, tratando el material necesario; una de estas está prácticamente finalizada y estamos formando al personal ‘in situ’, con cooperantes y dotándoles de monitores o respiradores.
En Bolivia tenemos un proyecto de formación online de momento y hemos empezado con las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. En España, desde SEMICYUC tenemos varios proyectos con el Ministerio de Sanidad llamados ZERO, orientados a evitar las infecciones relacionadas con la estancia en las UCI enfocados en la prevención de diferentes patologías. Tenemos Neumonía ZERO, Bacteriemia ZERO, ITU ZERO o Resistencia ZERO. Con estos, hemos conseguido disminuir el número de infecciones a un rango muy bajo y ahora estamos exportándolos a otros países.
“Con los proyectos Neumonía ZERO, Bacteriemia ZERO, ITU ZERO o Resistencia ZERO. Con estos, hemos conseguido disminuir el número de infecciones a un rango muy bajo y ahora estamos exportándolos a otros países”
Este proyecto de Bolivia comenzó en la UCI, sumando a gente de todo el hospital: cirujanos, urgenciólogos, microbiólogos, farmacéuticos… y llevamos poco tiempo, pero estamos teniendo buenos resultados.
P. En la mayoría de las especialidades de la medicina se tiende a la hiperespecialización. En este sentido, ¿Se están incorporando perfiles cada vez más especializados en medicina intensiva? En caso afirmativo, ¿Cuáles son y qué impacto pueden generar en los pacientes?
R. Se tiende a la hiperespecialización. Pero la gran diferencia en medicina intensiva es que nosotros realizamos un tratamiento integral del paciente; a lo mejor ingresa por un motivo neurológico, pero al ser grave intervienen otros órganos. Puede tener problemas respiratorios y necesitar ventilación mecánica, que surjan complicaciones infecciosas, neumonía que requiere tratamiento antibiótico, problemas cardiológicos, fracaso renal… Nosotros no tratamos sólo un aspecto del paciente, sino que tratamos la repercusión en todos los órganos y sistemas. Hemos visto que los mejores resultados se obtienen a través de una formación transversal. Esto no quiere decir que dentro de nuestras unidades no haya personas que profundicen más en determinados temas; suele haber referentes en infecciosas, sedación cardiología… y eso hace que, en nuestras unidades de tratamiento, haya mucho trabajo conjunto y se tomen decisiones de forma consensuada. Esto favorece el enriquecimiento del resto del personal, ya que no todos podemos llegar a la excelencia en todos los campos.
P. Una de las últimas iniciativas que se ha puesto en marcha desde SEMICYUC es el Proyecto de Evaluación de las Actividades de Medida de Indicadores (PEVAMIS), para medir la calidad asistencial y seguridad en las UCI. Aun teniendo en cuenta que lleva poco tiempo, ¿Qué valoración hacen del mismo desde la sociedad? ¿Qué impacto esperan que genere a medio-largo plazo?
R. Es una iniciativa fantástica. Aunque se extendió a todos los socios en julio, llevamos tiempo trabajando en ello. En SEMICYUC llevamos mucho tiempo trabajando con indicadores de calidad, pero con este proyecto se va a hacer una medición más exhaustiva y específica de determinados parámetros que se ha visto que son muy importantes para mejorar la asistencia al paciente crítico. Hasta que no mides algo no lo puedes mejorar. Y en este proyecto lo que pretendemos es tener una fotografía de lo que está ocurriendo en los servicios de medicina intensiva españoles para implantar las medidas correctoras necesarias. Esperamos que el impacto de este estudio, dirigido por María Bodi, sea muy importante, como ya vimos en el piloto antes de ponerlo en marcha.
“En SEMICYUC llevamos mucho tiempo trabajando con indicadores de calidad, pero con PEVAMIS se va a hacer una medición más exhaustiva y específica de determinados parámetros que se ha visto que son muy importantes para mejorar la asistencia al paciente crítico”
P. ¿Cuáles diría que son los principales desafíos a los que se enfrenta la especialidad a corto, medio y largo plazo?
R. El desafío más importante es conseguir la excelencia. Parece solo una palabra, pero es seguir mejorando la calidad y la seguridad de nuestros pacientes, disminuir la mortalidad -aunque ya hemos conseguido niveles muy bajos- y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Nuestra especialidad, precisamente, surgió porque los pacientes graves o críticos tienen afectación de muchos órganos, y contar con un personal que esté formado de manera transversal aportaba mejores resultados. Así, uno de los retos más importantes es evitar que la asistencia al paciente crítico se disgregue en diferentes unidades, centralizando la asistencia al paciente crítico en la medicina intensiva. La formación en todas las disciplinas para tratar a este tipo de pacientes y la especialización del personal médico y de enfermería ha arrojado buenos resultados. Entonces, tenemos que ampliar nuestra intervención en toda la evolución del proceso del paciente grave, no sólo dentro de la UCI, sino también en urgencias o plantas de hospitalización. Pero lo que tenemos claro es que cuando un paciente está en una situación muy crítica, debe estar en una unidad con personal especializado, con una serie de medios y una monitorización adecuada para mejorar su pronóstico.
