Procedimientos TAVI: la importancia de mirar a largo plazo

Dos expertos europeos subrayan la necesidad de preservar el acceso coronario tras esta intervención

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El cardiólogo intervencionista Marco Barbanti, especialista del Hospital Universitario Policlínico Vittorio Emanuele, de Catania (Italia) y Ole de Backer, cardiólogo intervencionista del centro Rigshospitalet – Hospital Universitario de Copenhague han puesto sobre la mesa recientemente los avances de los procedimientos TAVI (técnica de implante percutáneo de válvula aórtica), así como la necesidad de preservar el acceso coronario tras este tipo de intervenciones.

Durante el encuentro virtual con periodistas europeos, organizado por Boston Scientifc, los especialistas detallaron también los resultados del estudio RE-ACCES, que analiza la la viabilidad de la canulación del ostium coronario después del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) y evalúa los posibles predictores de la alteración del acceso coronario.

La técnica TAVI es un procedimiento establecido que se emplea cada vez más en pacientes de menor riesgo y más jóvenes. “Aunque inicialmente se aprobo sólo para pacientes inoperables y de alto riesgo, su indicación se ha ampliado gradualmente para el alivio de la estenosis aórtica (EA) en pacientes con cardiopatía sintomática debida a estenosis aórtica nativa grave que un equipo cardiaco, incluido un cirujano cardiaco, considera adecuados para la TAVIE, según introduce Rafael Cavalcante, vicepresidente de Medical Affairs de Boston Scientific, que moderó la sesión.

Rafael Cavalcante (Boston Scientific).

Cavalcante subraya que a día de hoy la implantación de TAVI se ha consolidado como una alternativa segura y eficaz a la cirugía a corazón abierto para pacientes con EA grave, convirtiéndose en un tratamiento de primera línea para estos pacientes.

El número de intervenciones aumenta cada año. El portavoz de Boston cita dos causas principales. Por un lado, la demografía, ya que el grupo demográfico de mayor edad, por encima de los 75 años, está creciendo y su esperanza de vida es mayor. Por otra parte, que la mejora en este tipo de válvulas ha permitido ampliar las indicaciones a pacientes de menor riesgo y más jóvenes.

Este último punto, tal y como destaca Cavalcante, hace necesario que “los médicos se aseguren de que los futuros tratamientos sean posibles tras la implantación de una válvula, y que las coronarias sigan siendo accesibles, ya que muchos pacientes presentan, o tienen riesgo, de tener una enfermedad arterial coronaria”.

Hasta hace poco, los factores clave a la hora de elegir una válvula eran la anatomía del paciente, el riesgo de fuga paravalvular, las alteraciones de la conducción o el desajuste prótesis pacientes. En la actualidad, el portavoz considera necesario introducir un nuevo factor, el acceso coronario, para asegurarse de no poner en peligro las opciones de tratamiento de sus pacientes en el futuro.

No hay que perder de vista algunos datos que adelanta Cavalcante. Y es que hasta el 75 por ciento de los pacientes con TAVI pueden ser diagnosticados con enfermedad arterial coronaria, y hasta un 40 por ciento de los pacientes con EA grave tienen algún grado de enfermedad coronaria y necesitan revascularización con intervención coronaria percutánea.

Estudio RE-ACCESS

Marco Barbanti, cardiólogo intervencionista del Hospital Universitario “Policlínico – Vittorio Emanuele”, en Catania (Italia, analiza los resultados del estudio RE-ACCESS, del que es autor principal. En el trasfondo de este análisis, se hallaba la falta de datos sobre la viabilidad y la posibilidad de reproducir de nuevo la canulación coronaria tras un TAVI previo.

El estudio se llevó a cabo analizando un total de 300 pacientes entre diciembre de 2018 y enero de 2020 y ha permitido determinar con precisión el riesgo de canulación coronaria fallida tras el empleo de esta técnica.

Marco Barbamti, cardiólogo intervencionista del Hospital Universitario Policlínico Vittorio-Emanuele.

Según detalla el especialista, de los 300 pacientes inscritos se registraron un total de 23 casos de canulación coronaria sin éxito tras el TAVI, un 7,7. Además, la canulación coronaria fallida se produjo en el 18 por ciento de los casos con el uso de TAV EvolutR/PRO (un tipo de válvulas aórticas transcatéter).

El uso de estas válvulas (EvolutR/PRO), la relación entre el TAV y el seno de Valsalva y la profundidad media de implantación del TAVI fueron factores predictores independientes de esta canulación coronaria fallida.

Frente a estos datos, el experto subraya que de los 72 pacientes con el sistema ACURATE NEO ninguno presentó incidencias de canulación coronaria sin éxito.

En su intervención durante el encuentro con la prensa europea, Barbanti recordó que la enfermedad arterial coronaria está relacionada con la edad y tiene una amplia prevalencia entre los pacientes con TAVI. Los pacientes jóvenes y con menor riesgo, y una mayor esperanza de vida, son susceptibles de desarrollar eventos coronarios, especialmente con la evolución progresiva de patología ya existente o nuevas lesiones al cabo del tiempo, insistió.

En la misma línea, el especialista remarcó que determinadas características anatómicas y otros factores que interaccionan con el paciente con TAVI están asociados a una mayor dificultad, e incluso imposibilidad, de establecer un nuevo acceso coronario tras un TAVI.

Según su experiencia, el diseño de la válvula implantada, junto a factores como la alineación comisural, son importantes para preservar en el futuro el acceso coronario tras una primera intervención de este tipo, de ahí la importancia de la elección de este primer dispositivo.

Impacto en la práctica clínica

Para finalizar, Ole de Backer, cardiólogo intervencionista y experto internacional en valvulopatías cardiacas y prevención de accidentes cerebrovasculares en fibrilación auricular de Rigshospitalet- Hospital Universitario de Copenhague, analizó el impacto en la práctica clínica actual y futura.

El experto remarca que en la medida que los pacientes TAVI necesitarán cada vez más tratamientos en el futuro debido a la mayor esperanza de vida y a los grupos más jóvenes y con menor riesgo, es evidente que es necesario adoptar una nueva perspectiva.

Según su visión, “en lugar de limitarse a observar el procedimiento y sus implicaciones directas es necesario tener amplitud de miras y evaluar las repercusiones de la TAVI en futuros procedimientos”.

Ole de Backer, cardiólogo intervencionista de Rigshospitalet-Hospital Universitario de Copenhague.

Llegados a este punto, cobra gran importancia el diseño de la válvula. En este sentido, remarca que la ACURATE NEO2 es una válvula diseñada para preservar la perfusión coronaria y facilitar el acceso posterior a la TAVI. “Cuenta con arcos de estabilización extra anchos, valvas supraanulares libres del marco del stent y una corona superior que tapa y captura las valvas nativas haciendo posible el paso del catéter entre las celdas”, detalla.

En esta línea, otra de las válvulas, ACURATE NEO, constituye la única plataforma de válvula supraanular que ha demostrado un 100 por cien de éxito en la canulación coronaria, según los datos del estudio RE-ACCESS.

En cualquier caso, el especialista coincide en que es necesario adaptar el procedimiento y la técnica de implante para superar los retos actuales y permitir el reacceso llegado el caso, al mismo tiempo que pone el acento en la necesidad de prestar atención a la alineación comisural en la colocación del dispositivo, que influye de forma determinante en el flujo sanguíneo, tal y como recordó Backer.