La nutrición es una pieza angular en el tratamiento del paciente con diabetes, para asegurar un correcto control de la glucemia que ayude a prevenir la aparición complicaciones agudas y crónicas. En el paciente diabético anciano, dentro de las agudas destaca la deshidratación por poliuria y, en las complicaciones crónicas, los eventos vasculares, tanto cardiacos como cerebrales. Constituye, por tanto, una herramienta básica para un manejo adecuado de esta enfermedad, que va en aumento y afecta al 8,5 por ciento de la población adulta.
La importancia de esta variable en pacientes ancianos con diabetes lleva a GM y Nestlé Health Science a analizar, de la mano de Alejandro Sanz, jefe de Sección de Nutrición del Servicio de Endocrinología del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, los retos que plantea.
Pregunta. El consumo de proteínas en mayores de 65 años con diabetes ¿suele alcanzar los niveles adecuados?
Respuesta. El estudio PROT-AGE 2013 para adultos mayores de 65 años recomienda una ingesta proteica para los ancianos superior a la de la población adulta. El problema en el paciente diabético tipo 2 es que se suele asociar a obesidad durante la edad adulta, por lo que durante todo ese tiempo se le insiste en hacer una dieta restrictiva en calorías, para tratar la obesidad, y normoprotéica, para evitar la aparición o progresión de la nefropatía diabética. Cuando pasan a la fase de anciano, aumentan los requerimientos proteicos y, por otro lado, suele disminuir la ingesta de alimentos proteicos por problemas de dentición, salivación o disminución del gusto, lo que puede desencadenar en una desnutrición proteica. La pérdida de peso en estas fases de ancianidad no es un éxito terapéutico a la dieta hipocalórica que se ha recomendado desde hacía años, sino la disminución de la ingesta inherente a la ancianidad.
P. ¿Qué factores explican esta ingesta menor?
R. Son múltiples. El anciano va perdiendo vigor muscular con los años, lo que hace que tenga menos fuerza para masticar. Elige los alimentos más blandos, como sopas y purés, evitando las carnes por ser mas fibrosas y requerir más fuerza, se le “hace bola”.
Todos los órganos sufren una disminución de la capacidad funcional, tanto los sentidos como el aparato digestivo. Las digestiones se vuelven más pesadas y evitan los alimentos que requieren un proceso digestivo más potente.
El sentido del gusto también suele estar atenuado y esto hace que el apetito disminuya. Es muy característica la disminución de la ingesta de agua, que puede ser muy peligrosa en épocas de calor.
La dentición en ocasiones está muy afectada, lo que restringe la ingesta de alimentos más duros como la carne.
Además, la salivación también está reducida (como todos los jugos gástricos, pancreáticos, etc…) lo que hace que eviten los alimentos secos.
P. ¿Qué riesgos presenta no alcanzar este umbral específico?
R. La disminución de la ingesta calórica se asocia a pérdida de peso. Se considera riesgo de desnutrición cuando esta pérdida de peso es involuntaria y corresponde al 5-10 por ciento del peso habitual en los últimos tres a seis meses.
Si existe delgadez previa, esta pérdida de peso resulta más dramática, incluso con pérdidas de peso más leves.
En el caso del paciente diabético es fundamental ajustar las dosis y el tipo de tratamiento farmacológico para evitar las hipoglucemias. Muchos fármacos para la diabetes tipo 2 tienen como objetivo facilitar la pérdida de peso. En esta situación se deben sustituir por otros que no tengan esta propiedad.
Además, la diabetes se suele asociar muy frecuentemente a hipertensión arterial. Con la pérdida de peso también se debe ajustar a la baja este tratamiento.
P. ¿Con qué herramientas cuentan?
R. El primer paso es siempre fortificar la dieta oral con alimentos ricos en calorías y proteínas, a la vez que saludables. Cuando esta medida no es suficiente, se debe pasar al suplementar la dieta con productos de nutrición enteral. Son ricos en proteínas y energía, con una composición muy saludable. Su consistencia líquida hace que los ancianos con problemas de masticación que no pueden ingerir alimentos sólidos en cantidad adecuada consigan alcanzar sus requerimientos nutricionales.
En muchas ocasiones, el anciano presenta disfagia para líquidos que pasa desapercibida por parte del cuidador. El uso de un producto espesante consigue que el paciente vuelva a comer y beber.
P. ¿Cuáles son las recomendaciones principales que recoge en este sentido el primer consenso español de expertos sobre nutrición enteral en paciente adulto con diabetes mellitus o hiperglucemia en el que ha participado?
R. En primer lugar, las indicaciones y las rutas de acceso de la nutrición artificial no difieren en los pacientes con hiperglucemia de estrés o diabetes respecto a los pacientes sin diabetes, con la excepción de la gastroparesia diabética grave. En el caso de la gastroparesia diabética que requiere nutrición enteral, recomendamos la vía pospilórica.
Además, las fórmulas específicas para diabetes vía oral mejoran la glucemia posprandrial frente a las fórmulas estándar. En personas con diabetes o hiperglucemia de estrés que reciben nutrición enteral, por lo que sugerimos el uso de fórmulas específicas frente a las estándar porque facilitan la consecución de los objetivos metabólicos.
También sugerimos que las fórmulas de nutrición enteral específicas para diabetes contengan hidratos de carbono de bajo índice glucémico (IG) y un porcentaje moderado o elevado de ácidos grasos monoinsaturados respecto al valor calórico total (VCT).
Otra sugerencia es que las fórmulas específicas para diabetes contengan fibra, aunque su presencia no constituye un factor determinante en la reducción de la glucemia posprandial.
P. ¿Es importante que estos suplementos nutricionales orales sean específicos para pacientes diabéticos?
R. En muchas ocasiones, el paciente anciano desnutrido está en una situación frágil y al utilizar fórmulas de nutrición enteral standard se produce una hiperglucemia postprandial importante que requiere una insulinización intensiva con controles glucémicos capilares frecuentes. La hiperglucemia se asocia a glucosuria, que en estos pacientes frágiles puede dar lugar a infecciones de orina de repetición y a deshidratación.
Con estos productos de nutrición enteral específica, el control glucémico se mantiene muy similar al que tenía el paciente antes de haberlos instaurado, por lo que mejoramos el control glucémico sin tener que “pagar el peaje” de intensificar el tratamiento hipoglucemiante.
P. ¿Logran una buena adherencia?
R. El sabor y la textura de los productos de nutrición enteral hacen que su aceptación entre los ancianos sea muy buena. Son un tratamiento médico, por lo que se deben tomar siempre, igual que el resto de la medicación. En este sentido, la elección de uno u otro producto se basa sobre todo en su composición de micro y macro nutrientes.
P. En este tipo de pacientes es especialmente importante lograr un adecuado control glucémico, ¿por qué?
R. Los objetivos de control glucémico deben estar basados en la evaluación individualizada, según la edad, presencia de comorbilidades, riesgo beneficio de la intervención, riesgo de hipoglucemias, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
La nutrición es una pieza angular en el tratamiento del paciente con diabetes, para asegurar un correcto control de la glucemia que ayude a prevenir la aparición complicaciones agudas y crónicas. En el paciente diabético anciano, dentro de las agudas destaca la deshidratación por poliuria y, en las complicaciones crónicas, los eventos vasculares, tanto cardiacos como cerebrales. Constituye, por tanto, una herramienta básica para un manejo adecuado de esta enfermedad, que va en aumento y afecta al 8,5 por ciento de la población adulta mundial.
Alejandro Sanz, jefe de Sección de Nutrición del Servicio de Endocrinología del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza, explica a GM la importancia de esta variable en pacientes ancianos con diabetes.
Pregunta. El consumo de proteínas en mayores de 65 años con diabetes ¿suele alcanzar los niveles adecuados?
Respuesta. El estudio PROT-AGE 2013 para adultos mayores de 65 años recomienda una ingesta proteica para los ancianos superior a la de la población adulta. En ancianos sanos, entre 1-1,2g de proteína por kilo de peso. En enfermos agudos o crónicos,1,2-1,5 gramos de proteína por kilo de peso; y en enfermedad o lesiones graves, dos gramos de proteína por kilo de peso.
El problema en el paciente diabético tipo 2 es que se suele asociar a obesidad durante la edad adulta, por lo que durante todo ese tiempo se le insiste en hacer una dieta restrictiva en calorías, para tratar la obesidad, y normoprotéica, para evitar la aparición o progresión de la nefropatía diabética. Cuando pasan a la fase de anciano, aumentan los requerimientos proteicos y, por otro lado, suele disminuir la ingesta de alimentos proteicos por problemas de dentición, salivación o disminución del gusto, lo que puede desencadenar en una desnutrición proteica. La pérdida de peso en estas fases de ancianidad no es un éxito terapéutico a la dieta hipocalórica que se ha recomendado desde hacía años, sino la disminución de la ingesta inherente a la ancianidad.
P. ¿Qué factores explican esta ingesta menor?
R. Son múltiples. El anciano va perdiendo vigor muscular con los años, lo que hace que tenga menos fuerza para masticar. Elige los alimentos más blandos, como sopas y purés, evitando las carnes por ser mas fibrosas y requerir más fuerza, se le “hace bola”.
Todos los órganos sufren una disminución de la capacidad funcional, tanto los sentidos como el aparato digestivo. Las digestiones se vuelven más pesadas y evitan los alimentos que requieren un proceso digestivo más potente. Las grasas, por ejemplo, suelen ser mal toleradas en las ancianas colecistectomizadas, los alimentos muy ricos en fibra como las legumbres suelen tomarse con menos cantidad, etc.
El sentido del gusto también suele estar atenuado y esto hace que el apetito disminuya. Es muy característica la disminución de la ingesta de agua, que puede ser muy peligrosa en épocas de calor.
La dentición en ocasiones está muy afectada, lo que restringe la ingesta de alimentos más duros como la carne.
Además, la salivación también está reducida (como todos los jugos gástricos, pancreáticos, etc…) lo que hace que eviten los alimentos secos.
P. ¿Qué riesgos presenta no alcanzar este umbral específico en la ingesta?
R. En cualquier anciano la disminución de la ingesta calórica se asocia a pérdida de peso. Se considera riesgo de desnutrición cuando esta pérdida de peso es involuntaria y corresponde al 5-10 por ciento del peso habitual en los últimos tres a seis meses.
Si existe delgadez previa, esta pérdida de peso resulta más dramática, incluso con pérdidas de peso más leves.
En el caso del paciente diabético es fundamental el ajustar las dosis y el tipo de tratamiento farmacológico para evitar las hipoglucemias. Muchos fármacos para la diabetes tipo 2 tienen como objetivo facilitar la pérdida de peso. En esta situación se deben sustituir por otros que no tengan esta propiedad. En muchas ocasiones se deben retirar los hipoglucemiantes orales e iniciar la insulinoterapia.
Además, la diabetes se suele asociar muy frecuentemente a hipertensión arterial. Con la pérdida de peso también se debe ajustar a la baja el tratamiento farmacológico.
P. ¿Con qué herramientas cuentan los especialistas?
R. El primer paso es siempre fortificar la dieta oral con alimentos ricos en calorías y proteínas, a la vez que saludables. Este es el caso de la clara de huevo y el aceite de oliva, frutos secos en polvo, queso, miel, etc.
Cuando esta medida no es suficiente, se debe pasar al suplementar la dieta con productos de nutrición enteral. Son ricos en proteínas y energía, con una composición muy saludable. Su consistencia líquida hace que los ancianos con problemas de masticación que no pueden ingerir alimentos sólidos en cantidad adecuada consigan alcanzar sus requerimientos nutricionales.
Mención especial requieren los productos comerciales espesantes. En muchas ocasiones, el anciano presenta disfagia para líquidos que pasa desapercibida por parte del cuidador. El paciente se atraganta con el agua y la comida por lo que rechaza las ingestas. El buen uso de un producto espesante consigue que el paciente vuelva a comer y beber.
P. ¿Cuáles son las recomendaciones principales que recoge en este sentido el primer consenso español de expertos sobre nutrición enteral en paciente adulto con diabetes mellitus o hiperglucemia en el que ha participado?
R. En primer lugar, las indicaciones y las rutas de acceso de la nutrición artificial no difieren en los pacientes con hiperglucemia de estrés o diabetes respecto a los pacientes sin diabetes, con la excepción de la gastroparesia diabética grave. En el caso de la gastroparesia diabética que requiere nutrición enteral, recomendamos la vía pospilórica.
Además, las fórmulas específicas para diabetes vía oral mejoran la glucemia posprandrial frente a las fórmulas estándar. En personas con diabetes o hiperglucemia de estrés que reciben nutrición enteral, por lo que sugerimos el uso de fórmulas específicas frente a las estándar porque facilitan la consecución de los objetivos metabólicos.
También sugerimos que las fórmulas de nutrición enteral específicas para diabetes contengan hidratos de carbono de bajo índice glucémico (IG) y un porcentaje moderado o elevado de ácidos grasos monoinsaturados respecto al valor calórico total (VCT).
Otra sugerencia es que las fórmulas específicas para diabetes contengan fibra, aunque su presencia no constituye un factor determinante en la reducción de la glucemia posprandial.
Además, en personas con diabetes o hiperglucemia de estrés en cuidados intensivos y ventilación mecánica, se sugiere el uso de fórmulas específicas hiperproteicas frente a hiperproteicas estándar ya que podrían reducir las complicaciones infecciosas respiratorias a la vez que mejoran el control metabólico.
P. ¿Es importante que estos suplementos nutricionales orales sean específicos para pacientes diabéticos?
R. En el documento indicamos textualmente que “las fórmulas específicas para diabetes vía oral mejoran la glucemia posprandrial frente a las fórmulas estándar. En personas con diabetes o hiperglucemia de estrés que reciben nutrición enteral, sugerimos el uso de fórmulas específicas frente a las estándar porque facilitan la consecución de los objetivos metabólicos.”
En muchas ocasiones, el paciente anciano desnutrido está en una situación frágil y al utilizar fórmulas de nutrición enteral standard se produce una hiperglucemia postprandial importante que requiere una insulinización intensiva con controles glucémicos capilares frecuentes. La hiperglucemia se asocia a glucosuria, que en estos pacientes frágiles puede dar lugar a infecciones de orina de repetición y a deshidratación.
Con estos productos de nutrición enteral específica, el control glucémico se mantiene muy similar al que tenía el paciente antes de haberlos instaurado, por lo que mejoramos el control glucémico sin tener que “pagar el peaje” de intensificar el tratamiento hipoglucemiante.
P. ¿Logran una buena adherencia terapéutica?
R. El sabor y la textura de los productos de nutrición enteral hacen que su aceptación entre los ancianos sea muy buena. Por otra parte, se puede ir cambiando el sabor de estos productos si les añadimos canela, cacao, fruta triturada, etc.
Es fundamental que se tenga en cuenta que estos suplementos son un tratamiento médico, por lo que se deben tomar siempre, igual que el resto de la medicación. En este sentido, la elección de uno u otro producto se basa en su composición de micro y macro nutrientes, siendo el aspecto de la saborización un criterio menor.
P. En este tipo de pacientes es especialmente importante lograr un adecuado control glucémico, ¿por qué razón?
R. Los objetivos de control glucémico deben estar basados en la evaluación individualizada, según la edad, presencia de comorbilidades, riesgo beneficio de la intervención, riesgo de hipoglucemias, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
Como norma general el límite recomendable de la glucemia en ayunas está en torno a 140 mg./dl. En determinados casos (por ejemplo, posoperatorio de cirugía cardíaca), se ha propuesto un nivel de control glucémico entre 110 y 140 mg/dl siempre que el paciente no presente hipoglucemias significativas.
Si el paciente recibe infusión continua de nutrientes, el objetivo de control metabólico deberá ser mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl, lo que corresponde a un estado postprandial.
