La cirugía de columna es una práctica cada vez más habitual en los servicios de neurocirugía. Por ello se van implementando nuevas tecnologías y nuevos protocolos asistenciales para abordar a un determinado perfil de pacientes. En este sentido, la irrupción de sistemas de 3D, robótica y realidad virtual aumentada permiten a los especialistas tener en tiempo real imágenes súper exactas sobre la columna de los pacientes, lo que les permite realizar intervenciones mínimamente invasivas, maximizando los resultados y ponderando la calidad de vida y la recuperación de estas personas tras la operación.
En este sentido, el Hospital Universitario Ramón y Cajal acogió un curso sobre cirugías de columna en vivo bajo el nombre “Navegación, realidad virtual y robótica… presente y futuro en cirugía espinal”. El jefe de servicio de Neurocirugía del Hospital, Luis Ley, ha desgranado para GM la utilidad de este curso y las perspectivas de futuro de la implantación de las últimas tecnologías en cirugía de columna.
Pregunta. ¿Qué mejoras aporta el curso en la calidad asistencial?
Respuesta. La misión principal de la neurocirugía es la de preservar la función de la manera más eficaz posible. Los neurocirujanos estamos habituados a la utilización de sistemas de navegación, ya sean más mecánicos o más complejos, pero no es hasta los años 90 cuando aparece el primer neuronavegador comercialmente disponible. Desde entonces los neurocirujanos nos hemos acostumbrado a utilizar la neuronavegación para la cirugía cerebral.
Una vez se instauró la navegación, el siguiente paso fue adaptar estos sistemas a la cirugía espinal. La navegación en esta cirugía permite realizar intervenciones sin necesidad de visión directa de las estructuras. Podemos hacer cirugías percutáneas, sin tener que ver directamente la vértebra para reconocer las estructuras anatómicas. Eso antes se podía hacer con un rayo simple, pero la introducción de tecnologías en quirófano nos permiten ver en tres dimensiones la imagen y en tiempo real, lo que nos hace ser mucho más eficaces. Es una técnica que se viene utilizando desde hace muchísimos años y el desarrollo tecnológico nos permite refinarla y mejorarla.
Por tanto, en la evolución que ha experimentado esta técnica podemos distinguir tres etapas: la primera sería la realización de rayos intraoperatorios, eso nos permitió un gran avance y ser bastante más efectivos; la segunda etapa fue el desarrollo de la navegación con las técnicas en dos dimensiones que supusieron una mejora y, sobre todo, un paso premial importante y la última etapa es la adopción de imagen 3d intraoperatoria en tiempo real, que nos permite ser mucho más exactos.
De modo que, ya no sólo nos permite hacer las técnicas clásicas con mayor eficacia y eficiencia, sino que permite desarrollar nuevas tecnologías, nuevas técnicas que mejoran al paciente y su pronóstico disminuyendo su periodo de recuperación. Asimismo, podemos operar a pacientes en peores condiciones, lo que es una mejora importante.
P. Con respecto a la implantación de estas tecnologías de navegación, ¿qué mejoras han aportado en las cirugías de columna?
R. La implementación de estas tecnologías han permitido democratizar la especialidad. Es decir, cuando se carecía de estas técnicas, la capacidad que tenían los especialistas para colocar los sistemas de fijación en vértebras era bastante limitada, ya que se hacía a ciegas. Sólo había unos pocos expertos capacitados para hacer estas intervenciones, pero tenían errores de hasta un 10 por ciento. Con la aparición de sistemas de navegación en tres dimensiones en tiempo real, se simplificó el proceso permitiendo que cirujanos con menos ‘expertise’ sean capaces de realizar la misma cirugía e, incluso, con mejores resultados. El especialista va a ser mucho más exacto y va a poder realizar técnicas que antes las podía prever y, además, todas las técnicas percutáneas las va a poder hacer mucho mejor y mucho más rápido.
No obstante, implica un flujo de trabajo más complejo. Necesita una integración mucho mayor en el quirófano, que no solo depende del médico, sino de enfermería, de técnicos especializados o del anestesista. De manera que va a tener que haber una organización mucho mayor en quirófano para poder integrar correctamente todos los agentes. Sin embargo, al final, los resultados son mucho mejores y más homogéneos, porque las posibilidades de error se minimizan enormemente. Lo que permite al especialista centrarse en otros aspectos importantes como: la descompresión del paciente o los detalles propios que presenta la persona.
P. ¿Qué aporta la robótica en este tipo de intervenciones?
R. La robótica ha simplificado y mejorado este tipo de operaciones tanto a nivel asistencial, como a nivel coste efectividad. Homogeniza los resultados, ya que el resultado va a ser siempre similar debido a que hay una planificación previa, lo que va a permitir al cirujano ser mucho más rápido y preciso. Además, va a facilitar la creación de nuevas indicaciones, porque hay determinadas técnicas quirúrgicas que por su complejidad anteriormente no se podían realizar, pero con la irrupción del robot se van a poder realizar de forma más fácil y segura
La facilidad que te va a dar el robot para colocar un tornillo, en una posición concreta, en la que no se está habituado es absoluta. Con lo cual vas a poder hacer cosas que antes no podías hacer. Independientemente de esto, el robot tiene otro aspecto importante que es la industrialización del proceso, es decir, en el momento en que se pueda homogeneizar un procedimiento y se pueda independizar un poco más de la habilidad del cirujano, el mecanismo va a ser más industrial, lo que va a permitir conocer su coste y comparar con otras técnicas. Por tanto, se van a poder ver las ventajas a nivel coste-efectividad que puedan existir, poniendo sobre la mesa el resultado y el coste real de esta intervención.
P. ¿Qué tipo de pacientes y qué enfermedades serían susceptibles de estas intervenciones?
R. Prácticamente todos los que precisan algún tipo de colocación de una determinada prótesis en la columna y se espera que un futuro el abanico de pacientes susceptibles a este tipo de operaciones aumente. De hecho, hay un dato que es importante tenerlo en cuenta y es que los robots ahora mismo no hacen nada por su cuenta, son herramientas especializadas, por lo que la parte más importante de la cirugía sigue siendo la decisión de la indicación quirúrgica por parte del cirujano.
P. ¿Qué perspectivas de futuro aporta la implantación de esta tecnología en este tipo de intervenciones?
R. Las perspectivas son amplísimas, ahora mismo, en España y en Europa hay pocos servicios que dispongan de sistemas de navegación 3D. Por lo que, si un servicio va a pasar de un arco en C a intentar meterse en un sistema de navegación, lo lógico es que adopte un sistema de navegación y robótica, que den todo el salto porque van a empezar a mejorar.
En cambio, si partes de un servicio como el nuestro en el que llevamos desde el año 2017 con navegación 3D y tenemos muchísima experiencia, la introducción de la robótica no es algo tan fundamental o tan interesante. Ahora mismo el robot todavía es capaz de hacer pocas cosas. Probablemente en un futuro el robot ya sea capaz de ayudarnos más en la cirugía y tenga un papel más importante. En cualquier caso, sí que es verdad que se van a implantar. A medio plazo se implantará en el momento en que bajen un poquito el precio y se desarrolle más la tecnología. De manera que dotará a los especialistas de muchas posibilidades y permitirá aumentar su utilidad y su implementación en la labor asistencial.
P. ¿Qué necesidades presenta actualmente la cirugía de columna?
R. Lo que hace falta es entender al paciente con problema de columna. La cirugía es solo una parte del tratamiento de un paciente que tiene algún problema de columna. Hay algunos problemas que son evidentes, como puede ser la presencia de un tumor y hay que extirparlo, pero la mayor parte de los pacientes que se operan por cirugía de columna son pacientes que conviven con dolor que les produce una limitación de su calidad de vida.
En ese sentido, pensar que la cirugía solo lo va a resolver, puede llevar a equívocos. Más que hablar de qué necesidades tiene la cirugía de columna, habría que ver qué necesidades tiene el paciente con problemas de columna. Por ello, el tener unidades más multidisciplinares en las que se diera mucha más importancia a la rehabilitación, incluso a reumatología o a valoraciones previas a la intervención, primero, ayudarían a la recuperación más temprana del paciente tras una cirugía y segundo, a que el paciente supiera mejor que puede esperar de esa intervención.
Por tanto, lo que haría falta serían unidades multidisciplinares en las que se pudiera hacer una valoración integral del paciente. Por otra parte, las necesidades tecnológicas, dependen hasta donde quieras llegar, es decir para operar hernias de discos simples, etcétera, no necesitas una infraestructura quirúrgica muy elaborada. En cambio, si quieres entrar en grandes deformidades o en pacientes con tumores intermedios sí que necesitas una infraestructura muchísimo más grande y unidades muy especializadas.
P. ¿Qué nuevas vías de actuación o de investigación se abren con la implementación de esta tecnología en quirófano?
R. Lo que estamos intentando buscar siempre es desarrollar la cirugía mínimamente invasiva. Nosotros apostamos hace muchos años por esta técnica en la columna. Esto ha llevado a que cada vez hay más servicios de neurocirugía implicados en el tratamiento de patología de columna y, cada vez es más frecuente en los servicios de neurocirugía. Además, el desarrollo de nuevas vías mínimamente invasivas nos está permitiendo recuperaciones más rápidas de pacientes y sobre todo acceder a personas que antes se quedaban fuera de las indicaciones establecidas.
Hay que tener en cuenta que la gran indicación, de la cirugía de columna es el dolor. Y el dolor es más frecuente por patología degenerativa en pacientes de edad avanzada, de 80, incluso de 90 años. De hecho, estas personas antes eran tratadas de manera conservadora, en cambio ahora somos capaces de tratarlos y de mejorarles su calidad de vida de manera importante.
Y no solo eso, sino que en pacientes con cirugías de deformidad correctivas enormes, podemos limitar mucho la agresividad con los mismos resultados. Por ello, el índice de complicaciones también baja y se puede aumentar también el número de pacientes que pueden beneficiarse de estas intervenciones
