La COVID-19 y la crisis sanitaria asociada ha despertado el interés del papel del sistema hormonal D en las infecciones respiratorias. Respecto al SARS-CoV-2, han sido cuantiosos los estudios publicados en todo el mundo sobre la relación de unos niveles deficientes de hormona D con una peor progresión de la enfermedad. En GM hablamos con uno de los especialistas que participó en uno de los primeros estudios sobre esta asociación: Luis Manuel Entrenas, jefe de Servicio de Neumología en el Hospital Quirón de Córdoba.
Pregunta. Respecto al sistema inmune, ¿un déficit de 25-OH-Vitamina D puede alterarlo y, por tanto, hacer más propensas las infecciones virales respiratorias?
Respuesta. Sí, ya era un tema sospechado, pero recientemente un metaanálisis1 de Adrian Martineau demuestra que niveles bajos de 25-OH-D, lo que mal llamamos vitamina D, exponen a infecciones respiratorias y que la reposición del déficit va a normalizar la frecuencia. En definitiva, hay asociación muy clara entre el déficit de vitamina D y una predisposición a las enfermedades respiratorias en concreto.
P. Entonces, ¿se puede decir que la vitamina D ejerce un efecto protector contra estas infecciones?
R. Sí, en general ejerce un efecto protector contra todas las enfermedades respiratorias y funciona en las personas que tienen unos niveles bajos. Ahora bien, no es funcional en aquellos que tienen unos niveles normales y toman vitamina D para protegerse.
P. Respecto a la COVID-19, ¿qué dicen los estudios y/o la práctica clínica diaria?
R. Al principio de la pandemia, cuando los enfermos ingresaban en muy mal estado en las UCIs y necesitaban ventilación mecánica, los endocrinos de nuestro hospital (muy versados en vitamina D, como José Manuel Quesada) escribieron un primer artículo2 sobre cómo podría funcionar el calcifediol en la COVID-19. Quesada encontró que había varias acciones que mejoraban potencialmente el comportamiento frente a la infección. No para anularla; no tenemos un viricida.
“Aparte del análisis de Martineau, otros trabajos ya demostraban que teniendo, o reponiendo, unos niveles normales de calcifediol la gravedad era mucho menor”
En este contexto, pusimos en marcha un estudio piloto3 en el Hospital Reina Sofía de Córdoba con 76 pacientes. En el grupo que recibió calcifediol pudimos observar que había un 2% de necesidad de UCI y no hubo mortalidad. Mientras que, en el otro grupo, observamos un 26% de necesidad de UCI y dos fallecimientos. Era una primera señal de que podía funcionar. A partir de ahí se ha rediseñado un ensayo clínico multicéntrico4 que estamos en vías de finalización para que nos permita demostrarlo.
P. En resumen, lo que se va a comprobar ahora es si la administración de calcifediol a personas con déficit de vitamina D previene o altera su gravedad, ¿no?
R. Claro. El ensayo piloto está hecho en las condiciones aparejadas a la plena pandemia, donde de entrada no teníamos valores basales de vitamina D en nuestros pacientes. Pero también es verdad que los niveles de vitamina D normales en la población a finales de invierno y principios de la primavera son tremendamente bajos, incluso en lugares con mucha exposición al sol como Córdoba. Recapitulando, para ser funcional, la hormona D precisa de una hidroxilación en el hígado, donde se convierte en 25-OH-D. Pues bien, sí sabemos que esta hidroxilación hepática está alterada cuando hay un trastorno inflamatorio crónico como ocurre en muchas enfermedades: obesidad, EPOC, asma… Y la COVID-19 también es una enfermedad inflamatoria. Por eso creemos que muchos de los trabajos posteriores al nuestro, en los que se está administrando vitamina D3 o vitamina D2 en dosis muy altas, no han visto este efecto porque la administración de calcifediol en nuestro estudio ya ha evitado la hidroxilación hepática. Pensamos que esta es la clave y estamos esperando los resultados.
P. Por tanto, ¿el preparado de elección debe ser siempre calcifediol respecto a colecalciferol?
R. Depende de lo que se quiera. Nosotros empleamos calcifediol porque en una situación de emergencia es necesario reponer rápido los niveles de 25-0H-D ante la inflamación. En esa misma situación, posiblemente el colecalciferol (más acotado a población sana) no valdría y habría que emplear calcifediol. Cuando hay una enfermedad subyacente, hay trabajos ya publicados del año pasado en el American Journal5 en los que a pacientes con asma y EPOC se les administra vitamina D3 y no es suficiente. No logran alcanzar los niveles por el déficit de la hidroxilación hepática ya mencionado. De hecho, un trabajo español6 concluye que la suplementación con calcifediol oral semanal en comparación con placebo mejora el control del asma en pacientes con déficit de 25-0H-D.
P. Ante el déficit constatado y generalizado en la población española, ¿sería conveniente prescribir vitamina D cuando llegue el invierno?
R. En muchos países, como los nórdicos o Reino Unido, existe una política de suplementación alimenticia, una cuestión que levantó muchas ampollas en el Parlamento británico. Pero las distintas sociedades de atención primaria aseguran que no es rentable determinar sistemáticamente los niveles de 25- OH-D en la población. Puede ser verdad o no. Mi opinión es que en determinadas patologías habría que hacer un cribado poblacional. En ginecología ya se hace en las pacientes menopáusicas para prevenir la osteoporosis.
“Hay que entender que el receptor de la vitamina D no solo está presente en los huesos, está presente en muchos órganos, entre ellos el pulmón”
Por ello, en aquellos pacientes que tienen una patología respiratoria crónica, como EPOC o asma, deberían medirse los niveles de 25-OH-D.
P. De hecho, los tratamientos empleados en este tipo de patologías, como los corticoides, contribuyen a los estados carenciales de vitamina D…
R. Totalmente. Estamos observando que posiblemente la administración simultanea de corticoides, y sobre todo en la COVID-19 de manera indiscriminada y muy precoz, puede hacer que el teórico efecto beneficioso del calcifediol disminuya. Se ha popularizado el uso de la dexametasona en la COVID-19, pero el ensayo Recovery demostró su utilidad solo en los pacientes que van a desarrollar enfermedad grave. Los corticoides hacen que el calcifediol administrado no actúe de la forma correcta.
P. ¿Cree que, ahora más que nunca, hay que incidir en la concienciación en torno a la vitamina D?
R. Considero que sí, porque es un tema que ha llamado mucho la atención y no es muy conocido fuera del ámbito de la endocrinología. Por ejemplo, es llamativo que un neumólogo hable de vitamina D, a pesar de ser una cuestión que responda a muchas preguntas sobre el comportamiento de muchas enfermedades respiratorias. Por ejemplo, qué nivel tienen los pacientes con asma grave. ¿Padecen un asma grave porque tienen un nivel bajo de vitamina D? Es el momento de plantear estas cuestiones y tenerlas en cuenta en nuestras decisiones. ¿Cribados generales? Quizá no, pero en determinadas patologías crónicas sí.
P. Por último, ¿cómo valora las conclusiones del Grupo de Trabajo La Hormona D en 2021?
R. No puedo estar más de acuerdo. A la cabeza del panel figura Manuel Quesada, endocrino de mi hospital y compañero de muchas guardias. Con él es con el que hemos trabajado el rationale y el diseño de nuestros trabajos.
Referencias
- Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, Dubnov-Raz G, Esposito S, Ganmaa D, Ginde AA, Goodall EC, Grant CC, Griffiths CJ, Janssens W, Laaksi I, ManasekiHolland S, Mauger D, Murdoch DR, Neale R, Rees JR, Simpson S Jr, Stelmach I, Kumar GT, Urashima M, Camargo CA Jr. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and metaanalysis of individual participant data. BMJ. 2017 Feb 15;356:i6583. doi: 10.1136/bmj.i6583. PMID: 28202713; PMCID: PMC5310969.
- Quesada-Gomez JM, Entrenas-Castillo M, Bouillon R. Vitamin D receptor stimulation to reduce acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients with coronavirus SARS-CoV-2 infections: Revised Ms SBMB 2020_166. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020 Sep;202:105719. doi: 10.1016/j.jsbmb.2020.105719. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32535032; PMCID: PMC7289092.
- Marta Entrenas Castillo, Luis Manuel Entrenas Costa, José Manuel Vaquero Barrios, Juan Francisco Alcalá Díaz, José López Miranda, Roger Bouillon, José Manuel Quesada Gomez, “Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19:A pilot randomized clinical study”, The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, Volume 203,2020, 105751, ISSN 0960-0760, https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2020.105751.
- NCT04366908 in NIH Trialnet database Jolliffe DA, Stefanidis C, Wang Z, Kermani NZ, Dimitrov V, White JH, McDonough JE, Janssens W, Pfeffer P, Griffiths CJ, Bush A, Guo Y, Christenson S, Adcock IM, Chung KF, Thummel KE, Martineau AR. Vitamin D Metabolism Is Dysregulated in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):371-382. doi: 10.1164/rccm.201909-1867OC. PMID: 32186892; PMCID: PMC7397796.
- Andújar-Espinosa R, Salinero-González L, Illán-Gómez F, Castilla-Martínez M, Hu-Yang C, Ruiz-López FJ. Effect of vitamin D supplementation on asthma control in patients with vitamin D deficiency: the ACVID randomised clinical trial. Thorax. 2021 Feb;76(2):126-133. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-213936. Epub 2020 Nov 5. PMID: 33154023.
