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El abordaje del dolor, por su carácter intangible y difícil de medir, alberga diferentes complejidades y desafíos que van desde el diagnóstico al tratamiento. María Madariaga, presidenta de la Sociedad Española del Dolor (SED) y Carlos Goicoechea, vicepresidente de la entidad, repasan en Gaceta Médica la actualidad y el futuro en el manejo de esta condición.
Pregunta. Para contextualizar y entrar en materia, ¿Qué hemos aprendido sobre el dolor en los últimos años?
María Madariaga. Lo primero, hay que diferenciar entre el dolor crónico y el dolor agudo. Hasta los años 70, el dolor crónico no era considerado como una enfermedad y se asumía que cuando desaparecía la causa que lo provocaba, desaparecía el dolor. Nosotros hablamos del abordaje en exclusiva del dolor que persiste más allá de los tres meses, que es la línea de corte para considerarlo una enfermedad en sí misma, tal y como se ha señalado por definición. Sin embargo, nos encontramos a pacientes con años de evolución y cronificaciones difíciles de tratar. Se pierde mucho tiempo en la llegada del diagnóstico. Es importante destacar que los dolores crónicos más graves son difíciles de controlar. Lo más probable es que no tengan una solución completa. Se trata y se mejora la calidad de vida, pero muchas veces es difícil asumir por nuestros pacientes que el dolor no se va a ir nunca.
“Los dolores crónicos más graves son difíciles de controlar. Lo más probable es que no tengan una solución completa. Se trata y se mejora la calidad de vida, pero muchas veces es difícil asumir por nuestros pacientes que el dolor no se va a ir nunca”
María Madariaga, presidenta de la SED
P. ¿Cómo ha mejorado el abordaje?
Carlos Goicoechea: Hemos aprendido que todo el sistema nociceptivo cambia cuando el dolor se cronifica. Es decir, el sistema de alarma, que indica la presencia de un problema, se ve alterado y pasa a ser en sí mismo una causa del mantenimiento de ese dolor. Asimismo, hace dos años se aceptó el concepto de dolor primario como causa en sí misma de dolor crónico. Esto ha generado un cambio radical a la hora de poder enfocar y abordar el tratamiento del dolor como una patología única. Sobre los avances, hemos aprendido mucho a nivel de conocimiento fisiopatológico. Ahora conocemos cuáles son los marcadores que se modifican, cómo trabajan las neuronas, qué células están implicados… Y todos estos conocimientos van a dar lugar a nuevas dianas farmacológicas en breve.
“Hace dos años se aceptó el concepto de dolor primario como causa en sí misma de dolor crónico. Esto ha generado un cambio radical a la hora de poder enfocar y abordar el tratamiento del dolor como una patología única”
Carlos Goicoechea, vicepresidente de la SED
P. El último barómetro ‘Barómetro del dolor crónico en España 2022’ aporta datos como que el dolor crónico afecta en España a un 25,9 por ciento de la población adulta, lo que supone más de nueve millones de personas. A día de hoy, ¿Cuáles consideráis que siguen siendo las necesidades no cubiertas?
M.M. Falta formación en atención primaria y falta formación desde la Universidad. El problema del dolor es que no solo necesita un diagnóstico médico, sino también un diagnóstico psicológico y un diagnóstico funcional, que abarca desde fisioterapia a rehabilitación. Esta integralidad no se está implementando porque el sistema se está fragmentando. El abordaje del dolor se hace desde diferentes categorías de patología (cardiología, nefrología etc.) o categoría sanitaria (médico, enfermero rehabilitación etc.) Por tanto, el diagnóstico inicial es lo más complicado porque la atención sanitaria está pensada para estamentos sanitarios aislados y por aparatos concretos. Por ejemplo, un paciente podría experimentar dolor en una zona ‘x’ y ser atendido por un especialista en la parrilla costal. Sin embargo, el origen del dolor podría relacionarse con un ganglio debido a una masa en la dorsal 6, pero hasta que lleguemos a dar con el diagnóstico el paciente va a realizar varias visitas al médico con sus correspondientes listas de espera.
P. Según el mismo barómetro, el tiempo de espera para ser atendido en una unidad de dolor es de diez meses. ¿Por qué se tarda tanto en derivar a estas personas y qué se podría hacer para reducir estos tiempos? Por otro lado, ¿acortar estos tiempos de espera es una solución que debería llegar desde el Ministerio?
M.M. Las competencias en salud las tienen desde hace muchas décadas las comunidades autónomas. Que el Ministerio pueda ayudar es fenomenal. Ojalá. Todo lo que ayude a nuestros pacientes, muchísimo mejor. La razón de por qué hay tanta lista de espera, principalmente, es porque son unidades pequeñas que dependen de servicios muy grandes con múltiples funciones dentro del estamento hospitalario y depende, en general, de unidades multidisciplinares con un montón de especialistas, fisioterapeutas y psicólogos asignados. Son unidades excepcionales, y la inmensa mayoría son pequeñas y dependen de servicios grandes, generalmente dedicados a otros menesteres que no tienen nada que ver con la cronicidad. Son unidades que funcionan como pueden, formadas por uno o dos facultativos, con personal de enfermería asignado… todo depende de las características de cada hospital, ni siquiera de cada comunidad autónoma.
P. ¿Y esto qué supone?
M.M. Si tienes una neuralgia del trigémino cerca del hospital de La Princesa, y deseas ser tratado por la sanidad pública, probablemente, a pesar de su lista de espera, podrás ser tratado en la unidad del dolor de este hospital, perfectamente organizada. Sin embargo, si te pasa lo mismo en San Sebastián de los Reyes, no te pueden tratar en la unidad del dolor porque la gente que la compone ahora mismo no sabe realizar la técnica. No tiene ese entrenamiento. Con lo cual tendrán que derivarte primero a Neurología, de Neurología a la unidad del dolor del Infanta Sofía y de este, al Hospital de La Paz. Esta es la realidad. Y ni siquiera todos los hospitales tienen esta unidad del dolor. Tenemos la suerte de tener grandes hospitales como el de La Paz o La Princesa que, tarde o temprano, te van a ver. Porque dolores hay tantos como patologías tienen los pacientes. Necesitas personal muy entrenado para hacer determinadas técnicas.
P. ¿Cómo podrían reducirse estas listas de espera?
M.M. La inmensa mayoría de los pacientes no tiene una neuralgia del trigémino, tiene un dolor lumbar o de rodilla, que son las principales causas de dolor. Si estamos remitiendo a esos pacientes a unidades tan híper especializadas van a tardar lo mismo que los pacientes que sólo se pueden tratar ahí. Estos pacientes deberían no ser tratados en unidades de dolor. Deberían ser tratados en Atención Primaria, con su buena atención de fisioterapia, su buena atención psicológica y sus herramientas. Porque un médico de Atención Primaria es perfectamente capaz de tratar una lumbalgia crónica con sus métodos y, puntualmente, remitir a unidades especializadas si es necesaria una técnica infiltrativa o analgésica compleja.
P. ¿La clave es el refuerzo de la Atención Primaria?
M.M. Hay pacientes que no tendrían por qué pasar de primaria si las cosas estuvieran mejor hechas. Pero si en Atención Primaria no puedes hacer un diagnóstico porque no tienes tiempo ni recursos y tienes una limitación en las técnicas que puedes solicitar, prácticamente a radiografías y alguna ecografía… dependes de que los demás hagan ese diagnóstico. Si no se fortalece la Atención Primaria, el dolor va a estar mal tratado siempre.
P. ¿Hay un desequilibrio entre comunidades?
C.G. Dependiendo de cada unidad del dolor, los criterios son diferentes. Hay comunidades autónomas que no permiten que desde Atención Primaria se derive directamente a la unidad del dolor, sino que primero se pase por un especialista y este decida. En función de todos esos trasiegos, hay pacientes que se cambian de comunidad autónoma simplemente porque saben que le van a tratar el dolor mejor que en la suya, el desarrollo de estas unidades es muy irregular. No es lo mismo la gran cantidad de unidades del dolor que tenemos en Madrid y las unidades que tenemos en otras comunidades mucho más extensas o aisladas, como puede ser Castilla y León.
P. ¿Quién debe llegar a las unidades de dolor?
M.M. Hay patologías que sí que hay que tratar en una unidad del dolor, que son muy específicas, que han de ser tratadas por un equipo muy especializado en técnicas muy concretas. Pero la inmensa mayoría de pacientes, no tendrían que estar esperando a una valoración. El objetivo de la SED es ayudar en la formación de todos los médicos, de manera que a las unidades del dolor sólo lleguen aquellos que requieren una técnica, pero que no llegue un paciente que lo único que necesita es que le ajusten su medicación.
P. ¿Cómo es el proceso hasta que un paciente llega a los especialistas en dolor y cuáles son los principales motivos por los que los pacientes acuden a la consulta?
M.M. El especialista es una parte de las herramientas con la que los pacientes tratan de defenderse de su dolor. Cuando llegan a estas unidades, ya llevan un proceso, han estado con su fisioterapeuta, a veces han ido a salud mental, aunque es más raro y cuesta más ver la parte emocional del dolor. Pero hay que concretar que son áreas separadas y que el impacto en la salud mental no invalida el dolor en sí mismo. En cuanto a los principales motivos que llevan al paciente a consulta están principalmente el dolor lumbar y de rodilla, a niveles más generales, el dolor osteomuscular. También, una cosa es lo que el paciente entiende y transmite al médico; un 60 por ciento habla de contractura muscular, pero el paciente no lo sabe por sí mismo, como mucho es lo que le ha dicho el fisioterapeuta. En datos, los motivos de consulta de dolor más frecuentes son el cervical, el relacionado con artrosis, migrañas u hombros y, en alrededor del 20 por ciento de los casos se alude a un dolor desconocido.
“El especialista es una parte de las herramientas con la que los pacientes tratan de defenderse de su dolor”
P. ¿Y cuál es la situación del abordaje del dolor oncológico?
M.M. La oncología tanto médica como radioterápica tratan muy bien el dolor. El problema reside en que para estos profesionales la prioridad no es el dolor, es el cáncer. Además, los oncólogos radioterápicos tratan con una técnica concreta para manejar al paciente cuando tiene dolor, en afectación ósea y conocen muy bien la farmacopea. También, los pacientes ven al oncólogo con una cierta frecuencia y no quieren ‘molestar’ al oncólogo con problemas como el dolor o la falta de insomnio y se los trasladan al profesional de atención primaria. Además, hay hospitales que no cuentan con unidad de dolor, sólo con cuidados paliativos. En definitiva, en todas las especialidades hay tiempo y unas prioridades y se trata de ayudar a los pacientes de la mejor manera posible. Pero cabe destacar que el dolor tiene fuertes implicaciones en calidad de vida y si un profesional o una unidad no tiene capacidad de realizar la técnica o tratamiento necesario ni de derivar a la unidad de dolor, el oncólogo deja de usar el recurso.
“La oncología tanto médica como radioterápica tratan muy bien el dolor. El problema reside en que para estos profesionales la prioridad no es el dolor, es el cáncer”
María Madariaga, presidenta de la SED
P. A rasgos generales, ¿Cómo ha avanzado el conocimiento sobre los mecanismos que generan el dolor?
C.G. El mayor cambio en los últimos años es el avance en la comprensión del papel fundamental que juega el sistema inmune: este puede ser la causa del dolor y también lo que ayude a mejorar o curar un dolor crónico, ya que es el gran controlador del organismo. Este se activa cuando hay un daño y eso pone en marcha un sistema de respuesta que clásicamente consideramos el concepto de inflamación, que es el que ayuda a arreglar el problema.
Conceptualmente tenemos que entender que el dolor es una señal de alarma. Y el concepto de dolor crónico en la naturaleza no existe, porque si no se atiende, el animal muere; somos los únicos animales que podemos vivir con dolor crónico. Así, el sistema inmune lo que hace es sobreexpresarse para intentar, en una idea un poco aberrante, que llegue más información al cerebro del paciente. Esto puede hacer que el sistema inmune se sobreactive y esto derive en problemas de cronificación. Hemos aprendido que todo lo que signifique modificar el sistema inmune e intentar disminuir su papel en ese proceso cronificador contribuye tanto a disminuir el dolor crónico con el riesgo de cronificación.
“El mayor cambio en los últimos años es el avance en la comprensión del papel fundamental que juega el sistema inmune: este puede ser la causa del dolor y también lo que ayude a mejorar o curar un dolor crónico”
Carlos Goicoechea, vicepresidente de la SED
P. ¿Qué avances en investigación, resaltarían en los últimos años, desde el momento del diagnóstico hasta las opciones de tratamiento
C.G. Teniendo en cuenta lo que sabemos sobre que el sistema inmune tiene un sistema antiinflamatorio y antinociceptivo, lo que estamos haciendo es tratar de potenciar ambos, disminuyendo el componente proinflamatorio. Es decir, un macrófago puede provocar inflamación o disminuirla, convirtiéndose de M1 a M2 en función de su entorno; lo que queremos hacer es que el macrófago bueno se potencie y el malo no exista. Dentro de las líneas de las dianas terapéuticas seguimos buscando eso.
Luego está la parte del sistema transmisor, que son las neuronas y transmiten información cuando las estimulas. Pero hay neuronas ‘raras’ de dolor nociceptivo que transmiten información todo el rato sin necesidad de que haya un estímulo. Es el propio ‘cableado’ el que está funcionando mal y hay que regenerarlo, lo que también está muy relacionado con las células de Schwann y, por tanto, con el sistema inmune.
P. Y a corto plazo, ¿Cuáles son las opciones terapéuticas en el abordaje del dolor?
C.G. A corto plazo, seguimos con lo de siempre: anestésicos locales, opioides y antiinflamatorios. Pero tenemos opciones muy interesantes llamando a la puerta, como los moduladores de canales, relacionados con los hallazgos que le valieron el Premio Nobel de Medicina 2021 a David Julius y Ardem Patapoutian sobre el papel de los canales en la modulación del dolor y la capsaicina. El desarrollo de fármacos que bloqueen o modulen esos canales, pasando de los clásicos a la familia TPRV, va a hacer que esas neuronas transmitan mejor o peor la información, por lo que son una diana terapéutica.
Cabe destacar que puede que el dolor sea una de las áreas donde más grande es ese gap en investigación, porque hay muchos modelos de dolor animales que podemos trabajar, pero cuando llega el momento de tratar al paciente, entra el componente psicológico. Y como hemos dicho en numerosas ocasiones, el abordaje del dolor debe ser biopsicosocial. Un ejemplo muy claro de esto es lo ocurrido con los anticuerpos monoclonales.
“A corto plazo, seguimos con lo de siempre: anestésicos locales, opioides y antiinflamatorios. Pero tenemos opciones muy interesantes llamando a la puerta, como los moduladores de canales”
Carlos Goicoechea, vicepresidente de la SED
P. ¿Qué barreras se han identificado con este tipo de fármacos?
C.G. En el tratamiento de enfermedades reumáticas, los anticuerpos monoclonales han mostrado muy buenos resultados. En patologías como la artritis reumatoide el cambio ha sido brutal gracias a estos fármacos. Pero ¿por qué al utilizarlos en dolor crónico no tenemos ese resultado y más teniendo en cuenta que el problema de la inflamación también está? Pues hemos visto algunos con buenos resultados en términos de dolor pero que no terminaban de explotar porque hay una órbita de la esfera emocional que, hasta el momento, sólo podemos tratar con las moléculas disponibles en el mercado en la actualidad.
P. En el tratamiento del dolor, hay casos en que se usan opciones como los opioides o los cannabinoides que siguen arrastrando miedos y estigmas. ¿Qué se debe tener en cuenta en la administración de estos fármacos?
M.M. En el tratamiento del dolor, es esencial tener en cuenta la gestión responsable de fármacos como opioides. En España, normalmente se utilizan para el control del dolor agudo y crónico para el dolor irruptivo oncológico, aunque en ocasiones también se utiliza para casos no relacionados con el cáncer. Sin embargo, su uso prolongado puede llevar a la tolerancia, disminuyendo la eficacia y aumentando el riesgo de efectos secundarios. La clave radica en un manejo adecuado de estos fármacos. Los opioides deben ser administrados con dosis mínimas y máximas establecidas, con seguimiento médico constante. La educación del paciente es crucial para evitar el desarrollo de tolerancia y dependencia y evitar el estigma que hay en torno a estos tratamientos.
P. Entonces, ¿Cuál es el problema asociado a estos tratamientos?
C.G. No reside en los fármacos en sí, sino en un uso inadecuado. La monitorización constante, la selección cuidadosa de pacientes y la participación activa del paciente en su tratamiento son fundamentales para minimizar riesgos y estigmas asociados con estos medicamentos. Por ejemplo, aunque los opioides son herramientas útiles en el control del dolor, su administración debe ser cuidadosa y haciendo a las partes implicadas conscientes de los riesgos asociados.
P. ¿Es el Sistema Sanitario Español más eficaz a la hora de administrar que el americano?
M.M. Muchísimo más. Los problemas radican en el sistema sanitario, no en que haya opioides en el mercado, ni que se prescriba más de la cuenta. El SNS permite tener una trazabilidad de la receta, de manera que se puede identificar tanto al profesional como al paciente y ver si se está realizando un abuso de una sustancia.
“Los problemas radican en el sistema sanitario, no en que haya opioides; el SNS permite tener una trazabilidad de la receta, de manera que se puede identificar tanto al profesional como al paciente y ver si se está realizando un abuso”
María Madariaga, presidenta de la SED
P. Y en países como Estados Unidos, que recientemente han copado muchos titulares por la crisis de opioides, ¿Cuál es el problema?
C.G. En Estados Unidos, el problema es de formación y seguimiento. Los médicos no están formados para usar opioides y, además, no tienen ninguna capacidad de control, ni de seguimiento de su venta. En cambio, aquí en España, sí que existe está formación, ya que no todos los médicos tienen acceso a estas recetas y las tienen que solicitar ellos mismos y es un compromiso muy importante por parte del profesional, por lo que el seguimiento es absoluto. Por tanto, la diferencia es total
“En Estados Unidos, el problema es de formación y seguimiento. Los médicos no están formados para usar opioides y, además, no tienen ninguna capacidad de control, ni de seguimiento”
Carlos Goicoechea, vicepresidente de la SED
P. Recientemente, el Parlamento Europeo ha incluido el dolor crónico en el informe sobre salud mental. ¿Es necesario promover un abordaje multidisciplinar que dé también un papel protagonista a la psicología?
M.M. Lo primero que hay que hacer es que el paciente comprenda que tener un problema psicológico no puede ser un estigma y que cualquier persona puede tenerlo en diferentes momentos vitales. Y el dolor es un momento vital muy complicado. Aunque funcione bien el abordaje y mejores, vivir con una limitación que puede llevar a una pérdida de trabajo o posición, de autonomía o de relaciones sociales, tiene una repercusión psicológica y necesita atención al respecto. A veces, para ello, es necesaria también una valoración psiquiátrica igual que pedimos una valoración médica para tratar un dolor desde la nocicepción. Una parte muy importante es, más que medicar al paciente, reconocer el problema; y el tratamiento psicológico en atención primaria y especializada se debe abordar desde el primer minuto.
“El dolor es un momento vital muy complicado. Aunque funcione bien el abordaje, vivir con una limitación que puede llevar a una pérdida de trabajo o posición, de autonomía o de relaciones sociales, tiene una repercusión psicológica y necesita atención”
María Madariaga, presidenta de la SED
P. ¿Qué queda por hacer en este campo?
C.G. Es muy importante la formación de los pacientes. Muchas veces caen en ansiedad o depresión porque no entienden qué les está pasando y, cuando comprenden por dónde va el problema y se les hace partícipes, su actitud frente al problema también cambia. Y que no se les invalide, ni se cargue la culpa en el paciente, que también puede alterar la salud mental. Un paciente que entiende lo que le está pasando, lo afronta de una manera totalmente distinta.
P. Teniendo en cuenta que el nuevo Ministerio de Sanidad se ha conformado recientemente, ¿Qué peticiones le trasladarían desde la sociedad? ¿Cuáles son los objetivos de la sociedad a corto, medio y largo plazo?
M.M. Los ministerios, como todas las entidades, dependen de las personas. Confío enormemente en la capacidad de la doctora Mónica García para cambiar las cosas. Creo que, independientemente del signo político, la actitud de las personas y el compromiso con la realidad sanitaria es un hecho, se nota ya. Lleva semanas incorporada y no para de haber noticias del Ministerio, hay cambios, se mueven los papeles. No solamente ha reactivado propuestas congeladas, parece que está quitando el polvo a todo lo que puede considerar, desde un punto de vista político, que el paciente puede necesitar.
P. ¿Ustedes qué le piden concretamente?
M.M. Que no olvide el dolor. Que nos permita mejorar el diagnóstico del dolor en nuestros pacientes y su atención. Que sea obligatorio el registro de distintas entidades de dolor crónico como diagnóstico, que esté disponible para todos los profesionales de la salud. Que se cuide la atención del dolor, no solamente desde el punto de vista farmacológico, que también. Hay que regular los cannabinoides que nos van a ayudar a controlar distintos síntomas, pero no solo eso. Hay que mejorar la atención sanitaria del dolor, la fisioterapia del dolor y la psicología del dolor. Tenemos que tratar al paciente de una manera global y necesitamos para eso potenciar la primaria y proteger las unidades híper especializadas y dotarlas. Hay que súper dotar a la primaria y hacerla fuerte frente al dolor, pero también necesitamos que las unidades especializadas no caigan dentro de intereses de servicios concretos, sino que tengan un papel diferenciador protegido porque tratan la cronicidad y a pacientes que tienen unas necesidades muy concretas que solamente las unidades de dolor pueden resolver.
P. ¿Y de cara a los profesionales de estas unidades?
M.M. Le pediríamos que valorase la posibilidad de que los profesionales que nos dedicamos al dolor estemos protegidos por una acreditación que nos permita diferenciar nuestra formación, nuestra práctica clínica, fisioterapeuta, enfermera y psicológica. Y que esa formación esté valorada desde el sistema de salud público y no solamente esté valorada, sino que sea necesaria para formar parte de estas unidades. Esa acreditación es fundamental. Igual que es fundamental que el dolor pase de estar silenciado a visibilizarlo; es importante que los profesionales que tratan el dolor se vean para atraer a otros profesionales que quieran dedicarse a lo mismo.
