En España en torno a dos millones de personas sufren de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), lo que representa alrededor del 10 por ciento de la población adulta. La bronquitis crónica, la inflamación, las exacerbaciones y el estrés oxidativo son algunos de los retos ligados al abordaje de esta patología sobre los que los médicos de Atención Primaria (AP) han de prestar especial atención. Con el objetivo de profundizar en ello, en el marco del 46º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), se ha desarrollado una mesa de debate en la que se han tratado algunos de los aspectos clave.
Para inaugurar el coloquio, Martín Sebastián Pessacg Lemes, médico de familia en el centro de salud San Andrés (Madrid), ha sacado a colación que una patología se considera prevalente cuando supera el cinco por ciento y la EPOC duplica esta cifra. Además, ha insistido en que, en el programa de la especialidad, sostienen que las patologías prevalentes tienen que ser las que más tiempo ocupen en las consultas. “Es fundamental la actitud preventiva y la conducta proactiva”, ha enfatizado. “Tenemos que estar un paso por delante de la enfermedad y a veces esto no se hace”, ha lamentado. Ha ejemplificado esta “buena praxis” con el caso de patologías como la cardiometabólica y la prevención de eventos cardiovasculares. “Estamos teniendo una actitud pasiva, viendo a pacientes agudos, en urgencias”, ha afirmado. Además, ha señalado que se deben manejar los tiempos y fomentar el trabajo multidisciplinar entre los diferentes niveles asistenciales. El objetivo que se debe perseguir es “exacerbación cero”, ha garantizado.
Poner atención a los “rasgos tratables”
Más tarde, Myriam Calle Rubio, neumóloga del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), ha profundizado en cómo se aborda actualmente la EPOC y las necesidades de estos pacientes. “La EPOC es una patología especialmente relevante en la AP”, ha alegado. “Es una enfermedad que genera mucho conocimiento, tiene mucho interés porque todavía sigue siendo un reto“, ha añadido. Además, ha hecho referencia a que también tiene un impacto notable en el sistema sanitario en cuanto a costes de recursos sanitarios. “Ahora viene la época de los ingresos médicos y en torno al 10 por ciento van a ser por esta enfermedad”, ha asegurado Calle.
Así, ha profundizado en cuestiones como la inflamación o el estrés oxidativo, remarcando que la EPOC “es cada vez más compleja y eso exige abordaje más personalizado“. Aquí entra en juego el concepto de “rasgos tratables” y la necesidad de fenotipar para garantizar el éxito terapéutico. “Tenemos que identificar las características de nuestros pacientes que van a marcar unas necesidades y unos tratamientos específicos”, ha aseverado. De hecho, ha remarcado que del total de pacientes de alto riesgo más del 60 por ciento están mal controlados. Entre los rasgos tratables, ha destacado el de la bronquitis crónica, aspecto que se debe considerar en el abordaje del paciente con EPOC por asociarse con peores resultados y disponer de tratamientos específicos. Asimismo, ha sostenido que el tratamiento crónico con N-acetilcisteína (NAC) es una opción que debe valorarse en pacientes que, a pesar de tener un tratamiento inhalado óptimo, presentan exacerbaciones y bronquitis crónica.
Calle también ha hecho referencia a otros rasgos tratables como la anemia, la depresión, la artritis o los problemas cardiovasculares. La neumóloga ha concluido su exposición indicando que una gran proporción de los pacientes con una optimización del tratamiento inhalado (triple terapia o doble terapia broncodilatadora) tienen un control clínico insuficiente. Además, ha recordado que el mal control en agudizaciones es una realidad sobre la que no siempre actúan los profesionales.
Estrés oxidativo, un mecanismo patogénico clave
Posteriormente, José Manuel Helguera Quevedo, médico de familia en el centro de salud Bezana (Cantabria) y miembro del grupo de trabajo de respiratorio de SEMERGEN, ha subrayado que “la bronquitis aguda es uno de los diagnósticos más frecuentes en AP”. Incidiendo en el tema protagonista de la mesa, ha indicado que “la EPOC tiene múltiples comorbilidades interrelacionadas entre sí”. Además, ha añadido, “el patrón de asociación sugiere procesos patológicos comunes que pueden ser utilizados para screening y/o intervenciones terapéuticas”.
En su intervención, Helguera también ha puesto sobre la mesa un dato alarmante: el 41 por ciento de los pacientes con EPOC sigue fumando. Al respecto, ha recordado que el tabaco, en ocasiones, es capaz de generar una resistencia a la terapia inhalada. Por otro lado, ha profundizado en el estrés oxidativo alegando que “es un mecanismo patogénico clave” en esta patología. En los pulmones, la exposición al humo del cigarrillo u otros contaminantes ambientales, “puede provocar inflamación, cambios estructurales y disminución de la función pulmonar”, ha señalado. Además, ha mencionado que puede afectar a la propia capacidad del sistema inmunológico para combatir infecciones, “lo que contribuye a que los pacientes con EPOC sean más susceptibles a las infecciones respiratorias”.
La generación de especies reactivas de oxígeno promueve la liberación de mucinas de las células epiteliales que pueden contribuir a la expresión clínica del evento agudo. Por lo tanto, “moléculas como la NAC, con sus propiedades antioxidantes, pueden contrarrestar el proceso oxidativo y regular negativamente la producción de MUC5AC”, ha alegado el miembro del grupo de trabajo de respiratorio de SEMERGEN. A continuación, ha realizado un repaso sobre los mucolíticos y antioxidantes disponibles actualmente en España.
Impacto de las exacerbaciones sobre la supervivencia
“Hay que eliminar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y mejorar su calidad de vida mediante el control de las comorbilidades”, ha hecho hincapié. Asimismo, ha añadido que, en lo que respecta a las exacerbaciones, se debe “reducir el riesgo, prevenir su progresión y disminuir las muertes asociadas por todos los medios que se disponga”. A su vez, ha insistido en la importancia de prevenir y de caracterizar lo antes posible al paciente de alto riesgo. “Desde la primera hospitalización hasta que el paciente se muere hay un plazo de tres años y medio de vida”, ha alertado. Además, ha remarcado que el 20 por ciento de los pacientes con EPOC reingresa a los 30 días tras una exacerbación grave.
Las exacerbaciones moderadas se asocian a mayor riesgo en el año siguiente. Tras una exacerbación moderada hay un aumento del 18 por ciento del riesgo de muerte. Tras dos, este porcentaje aumenta al 80 por ciento y, tras tres, al 98 por ciento. Finalmente, ha incidido en el mecanismo de acción de la N-acetilcisteína, sus indicaciones y pautas en función de los perfiles de pacientes y su impacto sobre la reducción de exacerbaciones e ingresos hospitalarios.
