Por Ernest Nadal, Jefe de Sección de Tumores Torácicos, Cabeza y Cuello y Cerebrales del ICO l’Hospitalet y miembro de la Junta Directiva del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP).
Cierra una nueva edición del congreso internacional más importante en cuanto a avances en oncología, ASCO 2021. Un año más en el que la pandemia ha impuesto la virtualidad y nos ha hecho añorar esas sesiones abarrotadas en las que se compartían opiniones o teníamos interesantes debates por los pasillos. Hemos ganado, eso sí, eficiencia y comodidad, lo que nos hace sospechar que la conectividad online ha venido para quedarse y que, aunque en un futuro podamos reunirnos presencialmente, nunca abandonaremos del todo esta vía.
Y, entrando en las principales novedades presentadas en materia de pulmón, sin duda el estudio presentado de mayor relevancia ha sido el ensayo IMpower010. Es el primer estudio de fase III a nivel mundial que evalúa la adjuvancia con inmunoterapia tras la cirugía curativa del cáncer de pulmón que se presenta y que demuestra que la inmunoterapia adyuvante con atezolizumab tras la quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia libre de enfermedad y retrasa la recaída en comparación con el seguimiento. Un ensayo que se suma a todas las novedades positivas que hemos ido conociendo en los últimos años para los estadios iniciales del cáncer de pulmón, como el estudio NADIM del GECP, y que, sin duda, consolida la inmunoterapia en el arsenal terapéutico cuando hablamos de fases precoces.
Aunque esta edición de ASCO quizá ha sido más descafeinada en cuanto a la presentación de novedades que sus predecesoras, también hemos tenido elementos destacables en la enfermedad localmente avanzada. El estudio PACIFIC se ha actualizado a cinco años (43% vs 33%). Aunque no se proporciona información del tratamiento post-progresión, estos resultados refuerzan claramente el beneficio de administrar durvalumab de consolidación en estadio III irresecable tras completar la quimioradioterapia concomitante. También se han presentado una actualización del estudio Keynote-799 en el que se evalúa la adición de pembrolizumab durante la quimioradioterapia y como consolidación con unos resultados prometedores en eficacia y una toxicidad pulmonar algo superior a la observada en el estudio PACIFIC.
Enfermedad con mutaciones y los ‘Antibody drug conjugates’ y anticuerpos biespecíficos
También destacamos la presentación de dos estudios que se vislumbran como nuevas opciones de tratamiento en segunda y tercera línea para la enfermedad avanzada con mutación del gen EGFR en pacientes previamente tratados con osimertinib. Patritumab-deruxtecan es un ‘antibody drug conjugate’ (unión en un solo fármaco de quimioterapia+anticuerpo) dirigido contra ERBB3 que ha demostrado una tasa de respuesta del 36% en pacientes previamente tratados con osimertinib y quimioterapia. En el estudio Chrisalis, la combinación de lazertinib (inhibidor tirosina quinasa de EGFR) más amivantamab (anticuerpo biespecífico dirigido contra MET y EGFR) alcanzó una tasa de respuesta de un 36% en pacientes que progresan a osimertinib.
En el ámbito de las inserciones del exón 20 de EGFR se han presentado datos de un nuevo inhibidor, DZD9008, con una tasa de respuesta del 39,6% y de control de la enfermedad del 85,7%. También se presentaron datos de mobocertinib del estudio EXCLAIM en esta población de pacientes con inseciones del exón 20 de EGFR con una tasa de respuesta del 25% y de control de la enfermedad del 76%.
Se han presentado por primera vez datos de supervivencia global de sotorasib, un inhibidor de KRAS G12C, en pacientes con cáncer de pulmón avanzado previamente tratados. En la actualización del ensayo CodeBreak 100 la mediana de supervivencia global fue de 12,5 meses.
Y precisamente las mutaciones y la estandarización de los estudios moleculares han sido objeto de debate en esta edición de ASCO con la presentación de un estudio estadounidense que no deja en muy buena posición la equidad en el acceso de los pacientes a estos análisis esenciales para un tratamiento personalizado. En el estudio MYLUNG se observó que sólo en un 50% de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado se realiza un estudio molecular completo (EGFR/ALK/ROS1/BRAF/PDL1) en hospitales no académicos americanos. En un 20% se inició tratamiento sistémico sin estudio molecular y en menos del 50% se realizó NGS. Una situación que podemos extrapolar a nuestro país y que nos deja claro que debemos seguir luchando por asegurar la equidad en el acceso al estudio molecular de los pacientes con cáncer de pulmón.
Enfermedad avanzada sin driver y otros tumores
En enfermedad avanzada sin driver, más que presentarse novedades hemos podido conocer actualizaciones de estudios. Es el caso de los estudios CheckMate 9LA y 227 que se han actualizado a dos y a cuatro años respectivamente, confirmándose que existe un grupo de pacientes que se beneficia a largo plazo de la inmunoterapia. También se han presentado datos de diversos estudios de combinación de quimioterapia + inmunoterapia o de doble inmunoterapia en los que se observa una asociación entre la toxicidad relacionada con la inmunoterapia y el beneficio clínico.
Se ha presentado un metaanálisis en el que se comparan los resultados de eficacia de diversos estudios para evaluar si la quimioterapia más inmunoterapia es superior a la inmunoterapia en pacientes con expresión de PD-L1 entre 1-49%. Aunque es un estudio muy interesante, tiene poca repercusión en nuestro medio ya que en España pembrolizumab en monoterapia en 1ª línea sólo está aprobado en pacientes con expresión PD-L1 es mayor o igual a 50%.
Por último, en cuanto a tumor microcítico, pocas novedades destacables en esta edición de ASCO. Quizá reseñar la actualización del estudio fase 1 BiTE AMG757 con una tasa de regresión tumoral prometedora (30%) en pacientes previamente tratados. Nuevas estrategias de inmunoterapia como ésta son necesarias en este tipo de tumor tan agresivo y relativamente pocos avances consolidados en los últimos años.
Cierra así una nueva edición de ASCO, en la que han predominado las actualizaciones y salvo alguna de las novedades mencionadas en cáncer de pulmón, no podemos hablar de primicias rompedoras que vayan a cambiar la práctica clínica actual en cáncer de pulmón. Esperemos que la edición de 2022 venga carga de avances y con la vuelta a la presencialidad.
