La colangitis biliar primària (CBP) és una patologia hepàtica crònica de l’adult de la qual no es coneix la causa, però que ha viscut un canvi de paradigma, gràcies a la recerca i l’aparició de noves alternatives terapèutiques. No obstant això, com assegura a GACETA MÈDICA Albert Parés, consultor sènior del Servei d’Hepatologia de l’Hospital Clínic de Barcelona, el repte pendent és trobar tractaments pel 40 per cent de pacients que no obtenen una bona resposta amb les opcions actuals.
Pregunta. Quines dades es manegen sobre incidència i prevalença de la CBP al nostre país?
Resposta. La CBP és una malaltia hepàtica colestásica crònica que apareix bàsicament en dones (90 per cent dels casos). Es caracteritza per una colestasis que, si progressa, pot arribar a cirrosi. És a més una malaltia poc freqüent, la incidència de la qual és poc coneguda. Es considera que a Espanya la xifra potser és més baixa que en altres països però no hi ha dades consistents que ho avalin. S’estima que a Espanya podria haver-hi entre 16.500 i 19.000 persones amb aquesta malaltia. Es tracta d’estimacions, no dades epidemiològiques. En els anys 80, la malaltia era menys coneguda i solament es diagnosticava en fases avançades. Ara es coneix més i es diagnostica amb major freqüència pel que tenim pacients en fases molt inicials i, en general, amb un bon curs de la malaltia.
P. Què se sap fins al moment de la causa de la CBP?
R. És de causa desconeguda. Considerem que té una patogènia de tipus autoimmune, per la qual cosa hi ha un substrat de base genètica que afavoreix el desenvolupament d’aquesta malaltia. No obstant això, els veritables iniciadores del procés que afecta als petits conductes biliars intrahepàtics els desconeixem. S’ha suggerit el paper de diferents agents externs de tipus bacterià, agents químics, etc., però solament són dades que no s’han comprovat de forma consistent, de manera que no coneixem pròpiament la causa de la malaltia.
P. Quins són els símptomes associats més característics?
R. La majoria de pacients són asimptomàtics, encara que el més notable és la presència de prurit o coïssor. És un símptoma que indica colestasi. També s’addueix que el cansament pot ser un dels símptomes de la malaltia encara que jo personalment tinc les meves prevencions sobre aquest tema, perquè l’astènia és una manifestació que apareix en múltiples circumstàncies pel que pot no ser gaire específic de la patologia.
P. Quin és el procediment a seguir per realitzar el diagnòstic?
R. Els pacients es diagnostiquen després d’una anàlisi rutinària. Se’ls detecta l’elevació d’un enzim, la fosfatasa alcalina, i això inicia la sospita diagnòstica. Quan està present, normalment el que es fa és una detecció d’uns marcadors immunològics que són uns anticossos anti-tissulars. En concret, en la CBP, es tracta dels anticossos antimitocondrials tipus M2. Quan hi ha un augment de fosfatasa alcalina, presència d’aquests anticossos antimitocondriales i la ecografia no indica una obstrucció de les vies biliars, podem fer el diagnòstic de CBP. Si tot això no es compleix, pot ser necessari realitzar una biòpsia.
P. Com sol ser el pronòstic d’aquests pacients i quines són les opcions terapèutiques amb les quals compten els especialistes per al seu abordatge?
R. La majoria són pacients que es diagnostiquen en una fase molt inicial de la patologia. Aquesta és una de les raons per les quals s’ha canviat el nom de la malaltia. Fins a fa relativament poc, la dèiem cirrosi biliar primària però a causa que solament un 15 per cent tenien cirrosis, tant associacions de pacients, com a metges especialistes vam proposar un canvi de nom, ja que el terme cirrosi té moltes implicacions per al pacient, per als metges i fins i tot per a les asseguradores.
Fins a fa uns 25 o 30 anys, no hi havia tractament. Llavors va ser quan va aparèixer l’àcid ursodesoxicòlic. Això representa que el 60 per cent dels pacients tractats amb aquest fàrmac tenen una excel·lent resposta, de tal forma que quan s’han fet anàlisis comparant la probabilitat de supervivència lliure de trasplantament s’ha vist que la probabilitat és similar a la de la població general. El problema resideix en el 40 per cent restant, pels qui el tractament no és suficient. En aquests, el pronòstic sí és pitjor i la malaltia avança i pot progressar fins a cirrosi, per la qual cosa poden ser candidats a un trasplantament de fetge.
Recentment, s’han realitzat assajos clínics en fase II i III que han demostrat l’eficàcia d’un àcid biliar sintètic (l’àcid obeticòlic), que comporta una clara millora bioquímica després d’un any i té uns clars efectes beneficiosos no solament en termes de colestasi, sinó en la disminució de marcadors d’inflamació i altres elements. En conseqüència, ara disposem d’un tractament alternatiu i esperançador. Amb aquesta alternativa, es pretén retardar la situació de cirrosis. La majoria dels pacients que responen bé al tractament tenen una vida normal, mentre que el percentatge restant poden desenvolupar símptomes i fins i tot aquells que sofreixen cirrosi tenen un risc important de desenvolupar un carcinoma hepatocel·lular.
P. Amb aquest panorama, quin considera que és el principal repte pendent?
R. Trobar la causa. Si la trobéssim podríem incidir de forma més precisa sobre el tractament de la malaltia i, per tant, impedir que la malaltia progressi. És el principal repte. De fet, des de fa anys s’estan fent molts estudis en aquest sentit però lamentablement no tenim informació que aporti dades sobre la seva causa.
P. Quins són les principals línies de recerca obertes?
R. La recerca es duu a terme des de fa molts anys. Probablement, en els últims anys s’ha generat mes interès pel fet que hi ha més pacients. Actualment, sabem que hi ha un tractament que funciona, però també sabem que tenim un percentatge de pacients en els que no funciona, per la qual cosa s’estan investigant noves alternatives terapèutiques. El desenvolupament d’aquest nou fàrmac representa una esperança important per a aquests pacients en el sentit que pot impedir la progressió de la malaltia. Existeixen molts altres estudis en marxa i s’estan avaluant altres fàrmacs. De fet, hi ha assajos en fase II amb diferents molècules que modifiquen l’estat immunitari encara que els resultats són insuficients. Malgrat això, se segueix investigant amb diferents molècules que, generalment, són anticossos monoclonals. També hi ha altres aproximacions terapèutiques que actuen a altres nivells, fàrmacs que actuen sobre diferents receptors nuclears i que poden tenir una certa eficàcia, etc. Així mateix, hi ha altres treballs en els quals es pretén inhibir l’absorció d’alguns elements a través de les cèl·lules de l’intestí i d’aquests hi ha alguns resultats interessants, encara que no hi ha cap dada suficientment consistent que en aquest moment representi una alternativa clarament eficaç per a la malaltia.
La colangitis biliar primària (CBP) és una patologia hepàtica crònica de l’adult de la qual no es coneix la causa, però que ha viscut un canvi de paradigma, gràcies a la recerca i l’aparició de noves alternatives terapèutiques. No obstant això, com assegura a GACETA MÈDICA Albert Parés, consultor sènior del Servei d’Hepatologia de l’Hospital Clínic de Barcelona, el repte pendent és trobar tractaments pel 40 per cent de pacients que no obtenen una bona resposta amb les opcions actuals.
Pregunta. Quines dades es manegen sobre incidència i prevalença de la CBP al nostre país?
Resposta. La CBP és una malaltia hepàtica colestásica crònica que apareix bàsicament en dones (90 per cent dels casos). Es caracteritza per una colestasis que, si progressa, pot arribar a cirrosi. És a més una malaltia poc freqüent, la incidència de la qual és poc coneguda. Es considera que a Espanya la xifra potser és més baixa que en altres països però no hi ha dades consistents que ho avalin. S’estima que a Espanya podria haver-hi entre 16.500 i 19.000 persones amb aquesta malaltia. Es tracta d’estimacions, no dades epidemiològiques. En els anys 80, la malaltia era menys coneguda i solament es diagnosticava en fases avançades. Ara es coneix més i es diagnostica amb major freqüència pel que tenim pacients en fases molt inicials i, en general, amb un bon curs de la malaltia.
P. Què se sap fins al moment de la causa de la CBP?
R. És de causa desconeguda. Considerem que té una patogènia de tipus autoimmune, per la qual cosa hi ha un substrat de base genètica que afavoreix el desenvolupament d’aquesta malaltia. No obstant això, els veritables iniciadores del procés que afecta als petits conductes biliars intrahepàtics els desconeixem. S’ha suggerit el paper de diferents agents externs de tipus bacterià, agents químics, etc., però solament són dades que no s’han comprovat de forma consistent, de manera que no coneixem pròpiament la causa de la malaltia.
P. Quins són els símptomes associats més característics?
R. La majoria de pacients són asimptomàtics, encara que el més notable és la presència de prurit o coïssor. És un símptoma que indica colestasi. També s’addueix que el cansament pot ser un dels símptomes de la malaltia encara que jo personalment tinc les meves prevencions sobre aquest tema, perquè l’astènia és una manifestació que apareix en múltiples circumstàncies pel que pot no ser gaire específic de la patologia.
P. Quin és el procediment a seguir per realitzar el diagnòstic?
R. Els pacients es diagnostiquen després d’una anàlisi rutinària. Se’ls detecta l’elevació d’un enzim, la fosfatasa alcalina, i això inicia la sospita diagnòstica. Quan està present, normalment el que es fa és una detecció d’uns marcadors immunològics que són uns anticossos anti-tissulars. En concret, en la CBP, es tracta dels anticossos antimitocondrials tipus M2. Quan hi ha un augment de fosfatasa alcalina, presència d’aquests anticossos antimitocondriales i la ecografia no indica una obstrucció de les vies biliars, podem fer el diagnòstic de CBP. Si tot això no es compleix, pot ser necessari realitzar una biòpsia.
P. Com sol ser el pronòstic d’aquests pacients i quines són les opcions terapèutiques amb les quals compten els especialistes per al seu abordatge?
R. La majoria són pacients que es diagnostiquen en una fase molt inicial de la patologia. Aquesta és una de les raons per les quals s’ha canviat el nom de la malaltia. Fins a fa relativament poc, la dèiem cirrosi biliar primària però a causa que solament un 15 per cent tenien cirrosis, tant associacions de pacients, com a metges especialistes vam proposar un canvi de nom, ja que el terme cirrosi té moltes implicacions per al pacient, per als metges i fins i tot per a les asseguradores.
Fins a fa uns 25 o 30 anys, no hi havia tractament. Llavors va ser quan va aparèixer l’àcid ursodesoxicòlic. Això representa que el 60 per cent dels pacients tractats amb aquest fàrmac tenen una excel·lent resposta, de tal forma que quan s’han fet anàlisis comparant la probabilitat de supervivència lliure de trasplantament s’ha vist que la probabilitat és similar a la de la població general. El problema resideix en el 40 per cent restant, pels qui el tractament no és suficient. En aquests, el pronòstic sí és pitjor i la malaltia avança i pot progressar fins a cirrosi, per la qual cosa poden ser candidats a un trasplantament de fetge.
Recentment, s’han realitzat assajos clínics en fase II i III que han demostrat l’eficàcia d’un àcid biliar sintètic (l’àcid obeticòlic), que comporta una clara millora bioquímica després d’un any i té uns clars efectes beneficiosos no solament en termes de colestasi, sinó en la disminució de marcadors d’inflamació i altres elements. En conseqüència, ara disposem d’un tractament alternatiu i esperançador. Amb aquesta alternativa, es pretén retardar la situació de cirrosis. La majoria dels pacients que responen bé al tractament tenen una vida normal, mentre que el percentatge restant poden desenvolupar símptomes i fins i tot aquells que sofreixen cirrosi tenen un risc important de desenvolupar un carcinoma hepatocel·lular.
P. Amb aquest panorama, quin considera que és el principal repte pendent?
R. Trobar la causa. Si la trobéssim podríem incidir de forma més precisa sobre el tractament de la malaltia i, per tant, impedir que la malaltia progressi. És el principal repte. De fet, des de fa anys s’estan fent molts estudis en aquest sentit però lamentablement no tenim informació que aporti dades sobre la seva causa.
P. Quins són les principals línies de recerca obertes?
R. La recerca es duu a terme des de fa molts anys. Probablement, en els últims anys s’ha generat mes interès pel fet que hi ha més pacients. Actualment, sabem que hi ha un tractament que funciona, però també sabem que tenim un percentatge de pacients en els que no funciona, per la qual cosa s’estan investigant noves alternatives terapèutiques. El desenvolupament d’aquest nou fàrmac representa una esperança important per a aquests pacients en el sentit que pot impedir la progressió de la malaltia. Existeixen molts altres estudis en marxa i s’estan avaluant altres fàrmacs. De fet, hi ha assajos en fase II amb diferents molècules que modifiquen l’estat immunitari encara que els resultats són insuficients. Malgrat això, se segueix investigant amb diferents molècules que, generalment, són anticossos monoclonals. També hi ha altres aproximacions terapèutiques que actuen a altres nivells, fàrmacs que actuen sobre diferents receptors nuclears i que poden tenir una certa eficàcia, etc. Així mateix, hi ha altres treballs en els quals es pretén inhibir l’absorció d’alguns elements a través de les cèl·lules de l’intestí i d’aquests hi ha alguns resultats interessants, encara que no hi ha cap dada suficientment consistent que en aquest moment representi una alternativa clarament eficaç per a la malaltia.
