El cáncer de próstata es el más frecuente en varones, diagnosticándose más de un millón de casos a nivel global cada año. Con motivo del Día Mundial del Cáncer de Próstata que se celebra el 11 de junio, Miguel Rodrigo, Coordinador del Grupo de Uro-Oncología (GUO) de la Asociación Española de Urología (AEU) y jefe de Servicio de Urología en el Hospital General Universitario de Castellón, repasa los avances que se han logrado en el abordaje de esta enfermedad durante los últimos años.
Pregunta. ¿Cómo ha avanzado la investigación en cáncer de próstata en los últimos años? ¿Cuáles diría que son los principales cambios que se han producido?
Respuesta. Los urólogos llevamos tratando el cáncer de próstata metastásico mediante deprivación androgénica desde 1989, año en el que la FDA aprueba la triptorelina mensual para el tratamiento del cáncer de próstata. Esta castración médica es capaz de lograr una respuesta tumoral tanto a nivel bioquímico (reduciendo los niveles séricos de PSA), como radiológico (deteniendo la progresión de las metástasis). Esta respuesta a la supresión androgénica suele mantenerse durante un periodo de 12 a 24 meses y es lo que se conoce como la fase de sensibilidad a la castración. Transcurrido ese tiempo, irremediablemente algunos clones celulares sufren modificaciones en el receptor androgénico, haciendo que la respuesta celular a la supresión androgénica cese y la progresión tumoral es la norma. En esta nueva fase conocida como de resistencia a la castración, a pesar de no responder a la supresión androgénica, el tumor es capaz de seguir respondiendo a fármacos dirigidos al receptor androgénico.
En estos últimos 10 años ha existido una verdadera revolución en el tratamiento del cáncer de próstata avanzado, tanto en la fase de sensibilidad como en la de resistencia a la castración, con un importante beneficio en supervivencia y en calidad de vida para nuestros pacientes. Cronológicamente, la aprobación por parte de la agencia reguladora europea de 2 nuevas moléculas en 2011 y 2013, abiraterona y enzalutamida, hizo que los pacientes con un cáncer de próstata resistente a la castración metastásico se beneficiaran de un tratamiento oral que administrado después o antes de la quimioterapia, prolongaba la supervivencia de estos pacientes.
En el cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico, tres moléculas orales diferentes (apalutamida, darolutamida y enzalutamida) acaban de demostrar este último año en 3 ensayos clínicos distintos, que son capaces de retrasar en 2 años la aparición de las metástasis y prolongar 12 meses la supervivencia, manteniendo la calidad de vida de los pacientes.
Y por último, en el cáncer de próstata sensible a la castración metastásico, donde llevábamos más de 30 años tratando a nuestros pacientes exclusivamente con análogos de la LHRH, actualmente ya disponemos también de 3 moléculas de administración oral, abiraterona, apalutamida y enzalutamida, que como acabamos de ver, lograron previamente su aprobación en estadios más avanzados de la enfermedad, y que también en esta fase más precoz de sensibilidad a la castración han demostrado una reducción del riesgo de muerte en torno al 30-40% en sus respectivos ensayos, con una excelente tolerancia oral y sin ocasionar un deterioro en la calidad de vida de los pacientes.
P. Al hablar de diagnóstico en estos pacientes, ¿en qué punto estamos? ¿Se ha avanzado hacia conseguir detectar la enfermedad de manera más temprana?
R. La detección del cáncer de próstata, al igual que la de cualquier neoplasia con una alta incidencia, se basa en unos adecuados programas de screening o cribado dirigidos a la población de riesgo. Esta población está constituida por los varones mayores de 50 años, varones mayores de 45 años de raza negra o con antecedentes de familiares de primer grado de cáncer de próstata o con alteraciones genéticas hereditarias que predispongan a desarrollarlo. En el caso del cáncer de próstata, disponemos de un marcador tumoral excelente como es el PSA sérico (antígeno específico prostático), que junto con un tacto rectal alcanzan una precisión diagnóstica superior a la de cualquier técnica de imagen.
Por lo que respecta al cáncer de próstata avanzado, el objetivo es detectar precozmente el desarrollo de metástasis o la aparición de nuevas lesiones mediante pruebas de imagen convencionales como el TC y la GO, o bien con ayuda de las técnicas de imagen de nueva generación tales como el PET TC colina o PET TC PSMA. Para ello la frecuencia de los controles clínicos, analíticos (PSA) y radiológicos para el seguimiento del paciente debe ser adecuada al riesgo de desarrollar metástasis tal y como viene recomendado en las guías clínicas de la especialidad.
P. En relación con la pregunta anterior y hablando de nuevas moléculas y tratamientos, ¿cómo influye la aplicación de fármacos para cáncer de próstata cuando se diagnostica la enfermedad en fases más tempranas?
R. Estas nuevas moléculas orales dirigidas al receptor androgénico han demostrado su eficacia tanto en el cáncer de próstata que debuta inicialmente con metástasis como en el que se hace metastásico por progresión tras un tratamiento inicial previo con cirugía o radioterapia. En ambos escenarios el diagnóstico precoz es fundamental pues los estudios sugieren que cuanto antes se inicie el tratamiento mayor es el beneficio en supervivencia y en calidad de vida, retrasando al máximo el posible inicio de un tratamiento quimioterápico.
P. Más allá de impactar en variables como la prolongación de la supervivencia, ¿cómo ha influido la llegada de nuevas terapias en estos pacientes?
R. La calidad de vida reportada por los pacientes medida a través de cuestionarios validados (PROs) constituye actualmente un objetivo fundamental presente en la mayoría de los ensayos en oncología. Muchos de ellos son pacientes que se encuentran asintomáticos a pesar de encontrarse en una fase avanzada de la enfermedad, por lo que el beneficio en supervivencia o en retrasar la aparición de las metástasis debe de ir acompañada del menor deterioro posible en la calidad de vida del paciente durante el tratamiento.
En este sentido, los nuevos tratamientos aprobados recientemente en el cáncer de próstata avanzado han cumplido con los 2 objetivos, aportar un beneficio en supervivencia retrasando la progresión metastásica y a la vez mantener la calidad de vida del paciente por la escasa toxicidad que presentan.
P. En otras patologías, el avance en I+D se orienta a conseguir terapias cada vez más individualizadas. ¿Ocurre lo mismo en cáncer de próstata? ¿Cómo se selecciona a los pacientes para administrarles un determinado tipo de terapia?
R. Sabemos que entre un 20-23% de los pacientes con cáncer de próstata avanzado presentan mutaciones en genes implicados en la recombinación homóloga, entre ellos los más estudiados y más frecuentemente afectados son BRCA1, BRCA2 y ATM. Además de la implicación en el desarrollo de otras neoplasias como ovario, páncreas, etc., una pérdida de función en estos genes está relacionada con un comportamiento más agresivo del cáncer de próstata, y a su vez confiere una mayor sensibilidad a la inhibición de la poli (adenosina difosfato–ribosa) polimerasa (PARP). Moléculas capaces de actuar inhibiendo la PARP han demostrado ya un beneficio en supervivencia en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración portadores de dichas mutaciones, bien somáticas o germinales. Diversos ensayos están testando dichas moléculas igualmente en la fase de sensibilidad a la castración y en los próximos años tendremos con toda seguridad la aprobación por parte de las agencias reguladoras de varios fármacos inhibidores de la PARP para poder ofrecer a estos pacientes.
P. El impacto de la COVID-19 ha sido visible en múltiples patologías. ¿Cómo ha sido en los pacientes de próstata? ¿De qué manera ha cambiado el abordaje de los pacientes de esta patología durante los últimos meses?
R. Al igual que en el resto de enfermedades la pandemia ha provocado un desplazamiento de los recursos físicos y humanos de la atención primaria hacia la atención de los pacientes afectados por la COVID 19 y hacia la gestión de los contactos y aislamientos preventivos en la sociedad. La primera consecuencia ha sido la interrupción de cualquier atención no urgente en las consultas de los médicos de atención primaria con el cese de cualquier programa de cribado o screening incluyendo el prostático. En segundo lugar, el temor al contagio ha provocado una disminución de las visitas a los servicios de urgencias hospitalarias por parte de los ciudadanos, circunstancia que irremediablemente está produciendo un retraso en el diagnóstico de las neoplasias y por supuesto hallazgos de pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad.
Por lo que respecta a los pacientes que ya fueron diagnosticados de cáncer de próstata avanzado y estaban en seguimiento en las consultas, generalmente no han visto mermada su atención urológica pues con ayuda de las consultas telefónicas y del apoyo de la farmacia hospitalaria y de la industria farmacéutica para acercar la medicación al domicilio del paciente y evitar sus desplazamientos, hemos podido continuar con una atención de calidad.
Siguiendo en esa línea, igualmente se ha evitado la administración de terapias intravenosas que precisaran ingreso hospitalario del paciente como la quimioterapia, a favor de la terapia hormonal de administración oral con un perfil de toxicidad mucho más favorable.
P. ¿Cuáles son los objetivos en el abordaje de estos pacientes a corto, medio y largo plazo?
R. Como hemos visto, tenemos la suerte de contar a día de hoy con varias alternativas terapéuticas orales dirigidas al receptor androgénico o a la síntesis de andrógenos, que han demostrado su eficacia en el cáncer de próstata avanzado, tanto en su fase de sensibilidad como de resistencia a la castración, y tanto en el cáncer de próstata agresivo de debut metastásico como en aquel que progresa tras un tratamiento inicial con intención curativa. Nuestros pacientes con cáncer de próstata están de enhorabuena pues en estos últimos 10 años hemos visto como las posibilidades de prolongar su vida sin un deterioro de su estado general son ya una realidad.
Como profesionales responsables del manejo del cáncer de próstata, nuestro principal objetivo debe ser poner al paciente en el centro de nuestra asistencia, tomando las decisiones de su diagnóstico y tratamiento en el seno de las unidades multidisciplinares, donde la opinión experta de los profesionales implicados en su manejo proporcionará el máximo beneficio a nuestros pacientes, y donde la última decisión corresponderá siempre al paciente.
