Como expresaba Cesar Hernández, director general de Farmacia y Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud durante su intervención durante la 8ª Jornada de la Comunidad Española de Pacientes de Mieloma Múltiple (CEMMp) “el mundo del mieloma múltiple (MM) es muy activo”. Con esto, Hernández se refería a que tanto pacientes como investigadores han trabajado durante años sin descanso para dar respuesta a las principales necesidades de los pacientes que padecen esta neoplasia hematológica.
Los avances en diagnóstico y en el arsenal terapéutico han sido notorios en los últimos años, lo que ha cambiado sustancialmente el pronóstico de la enfermedad. Pero todavía quedan pasos que dar, como los relativos a la disponibilidad de fármacos innovadores. Para Hernández, “innovación, acceso y sostenibilidad pueden ir juntos; entre todos podemos encontrar la fórmula para seguir avanzando en esta enfermedad”.
Objetivo próximo: curación del MM
En una de las sesiones de esta jornada Juan José Lahuerta, uno de los coordinadores del Grupo Español de Mieloma (GEM-PETHEMA); Jesús San Miguel, consultor senior en el Cancer Center Clínica de la Universidad de Navarra; Joan Bladé, consultor senior del Servicio de Hematología e integrante del equipo IDIBAPS de Hemato-Oncología y Enrique Ocio, jefe de Servicio de Hematología del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander, abordaron la evolución en el manejo del mieloma múltiple.
Los expertos coincidieron en que, en los años 70, el escenario de esta enfermedad era muy poco alentador. Los pacientes con mieloma múltiple padecían mucho sufrimiento y su pronóstico era muy negativo.
Este panorama es abismalmente diferente al actual. Como explicaba Bladé, “se ha evolucionado tanto en el conocimiento del mieloma múltiple que hay que estar al día cada día”. “Los nuevos fármacos han llevado a una investigación abrumadora que a su vez abre puertas a otros nuevos tratamientos”, añadía. “Lo que falta para seguir avanzando sería conseguir que el microambiente haga que las células se mantengan sin proliferar ni crecer; esta sería la diana ideal y de momento no la tenemos”, lamentaba.
“Hay un porcentaje de pacientes que consideramos curados, que tienen respuesta completa con enfermedad mínima residual”, afirmaba tajante San Miguel. A este respecto, consideraba que es momento de continuar haciendo seguimiento de los datos hasta que en un gran número de casos se llegue a ver que “es tan larga la duración de la respuesta que prácticamente podamos hablar de curación”.
En esta misma línea se expresaba Lahuerta. “No estoy de acuerdo con que el mieloma múltiple sea incurable; los datos y la experiencia nos dicen que tenemos pacientes libres de enfermedad a los nueve años del diagnóstico”, aseveraba. Por ello auguraba, que “hay herramientas para lograr este objetivo y, con unos datos tan buenos, los resultados finales en este sentido pueden llegar dentro de un tiempo”.
Explosión terapéutica
Como ya se ha mencionado en diferentes foros, los avances terapéuticos en mieloma múltiple han cambiado el paradigma de la enfermedad. Desde que comenzara a usarse el melfalán, opciones como el esquema VRD (bortezomib, lenalidomida y dexametasona), o la reciente llegada de los biespecíficos y las CAR-T han revolucionado el abordaje de la enfermedad. Ahora, los expertos instan a poner el foco en las asignaturas pendientes.
Tal y como mencionaba anteriormente Bladé, Sanmiguel apuntaba a la importancia del microambiente tumoral “que genera resistencias y por ello mucho de los esfuerzos en investigación se dirigen a este aspecto y a evitar que las recaídas sean el problema principal, como sucede ahora”. Por otra parte, en el mieloma múltiple es de gran importancia el concepto de enfermedad mínima residual (EMR).
Además, las combinaciones juegan un papel principal en el tratamiento actual del mieloma múltiple. Así, los expertos aludían a la suma de tratamientos como isatuximab o daratumumab al esquema VRD.
Teniendo en cuenta el alto índice de recaída que se ha registrado en MM, otro de los puntos al que se refería Lahuerta, incluido en estudios en los que participa, es contar con “programas de rescate híper precoces”. “Apenas detectamos los primeros signos de recaída, deberíamos actuar y no esperar a los datos que antes se exigían para comentar este rescate, ya que son muy antiguos y apenas había alternativas para lograrlo”, especificaba el hematólogo.
Ganar tiempo a la enfermedad
“Aunque la EMR sea negativa, pueden quedar células del mieloma múltiple indetectables”, recordaba. Aun así, desde un prisma positivo indicaba que “existe un 24 por ciento de pacientes que, con los tratamientos adecuados, no han recaído diez años después del trasplante”, a lo que añadía que se podría decir que “en una población no despreciable de pacientes, el MM es una enfermedad curable”. En este sentido, Bladé desarrollaba una idea para aumentar las opciones de los pacientes en caso de que se precisen varias líneas de tratamiento. “Es importante no sobretratar a los pacientes, no sería razonable; por tanto, es importante identificar estos casos en los que se puede suspender el tratamiento y, si a la larga recaen, se puede usar la lenalidomida en combinaciones muy buenas como tratamiento de rescate”, señalaba.
“En 2021, existían ya 18 fármacos aprobados para mieloma múltiple; eso significa, que vamos ganando tiempo a la enfermedad”, expresaba. Asimismo, se refería a la llegada de nuevas opciones como los anticuerpos conjugados (por ejemplo, melflulen); los inhibidores de la exportina como selinexor, que hace que salgan diferentes proteínas de la célula del tumor que el MM usa para sobrevivir; venetoclax, usado en combinaciones y ya aprobado para patologías como la leucemia linfocítica crónica o modakafusp alfa, un anticuerpo que contiene interferón de una manera muy selectiva, de tal manera que se evitan los efectos secundarios.
Con todas las opciones disponibles y conociendo las especificidades de la enfermedad en cada caso, para contar con las mayores posibilidades de éxito, Ocio considera que “hay que buscar los puntos débiles del mieloma y usar lo que pueda ser más tóxico para las células tumorales en cada caso”.
