La 9ª edición de la reunión conjunta del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) y el Comité Americano para el Tratamiento y la Investigación en Esclerosis Múltiple (ACTRIMS), que se está celebrando en Milán (Italia), demuestra con datos en vida real (RWE, por las siglas en inglés de real world evidence) que los fármacos que han revolucionado el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) están replicando y mejorando resultados en práctica clínica con seguimientos a largo plazo.
“Los datos en práctica real son esenciales para comprobar que los resultados de los ensayos clínicos randomizados se replican, mejoran y mantienen su seguridad en la práctica clínica diaria”, explica a GM Lamberto Landete, jefe de servicio de neurología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia.
“Las RWE con cladribina están mejorando los resultados de los ensayos clínicos sin efectos secundarios inesperados derivados de la inmunosupresión a largo plazo”
Lamberto Landete, jefe de servicio de neurología del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia
La EM es una enfermedad crónica, que afecta a personas jóvenes y que requiere tratamiento durante muchos años. “Es muy importante la seguridad acumulada a lo largo del tiempo y la información que hemos obtenido gracias a la RWE con todos los fármacos, y en concreto, con cladribina (Mavenclad, Merck)”, puntualiza.
La eficacia y seguridad de los comprimidos de cladribina quedó demostrada en el estudio de fase III CLARITY. Sin embargo, Merck ha presentado datos adicionales de RWE, así como nuevos estudios ( MAGNIFY-MS) que destacan la reducción sostenida de los neurofilamentos (NfL, por sus siglas en inglés) en suero y el beneficio del tratamiento temprano.
“Resumiría en cuatro puntos los resultados más importantes de cladribina: los dos primeros datos más relevantes indican que se están mejorando los resultados de los ensayos clínicos y que no están surgiendo efectos secundarios inesperados derivados de la inmunosupresión a largo plazo”, continúa Landete. “En tercer lugar, está impactando positivamente en variables como la cognición, calidad de vida o el empleo de los pacientes”, añade el neurólogo.
Finalmente, Landete menciona el trabajo que los diversos grupos de expertos en diferentes países están llevando a cabo en relación con el tratamiento más allá del cuarto año. “El 75 por ciento de los pacientes se mantienen sin enfermedad inflamatoria durante al menos cuatro años después de completar los dos cursos de cladribina. Por lo tanto, uno de los interrogantes era qué hacer a partir del quinto año. En ese sentido, ya están llegando consensos sobre cómo está manejando estas situaciones en los distintos grupos de expertos”, incide el especialista.
“La elevación de los niveles de la cadena de NfL en suero es un marcador de inflamación y daño neuronal. Además, parece correlacionar con variables que se han utilizado durante mucho tiempo en la EM, como brotes, lesiones en resonancia magnética, cognición y progresión”
Lamberto Landete
Estudio MAGNIFY-MS
El estudio MAGNIFY-MS de cladribina demuestra que los pacientes con EM recurrente (EMR) experimentaron una reducción sostenida de la cadena ligera de NfL en suero, lo que indica una reducción del daño axonal durante más de dos años.
“Un avance significativo en el campo de los NfL es la capacidad de medirlos en suero, lo que evita la necesidad de realizar una punción lumbar para medirlos en el líquido cefalorraquídeo. En este sentido, se ha observado que la elevación de los niveles de la cadena de NfL en suero es un marcador de inflamación y daño neuronal. Además, parece correlacionar con variables que se han utilizado durante mucho tiempo en la EM como brotes, lesiones en resonancia magnética, cognición y progresión”, señala el experto.
Los análisis post-hoc del estudio MAGNIFY-MS mostraron que, tras dos años de tratamiento con cladribina, el parámetro Z-score de niveles séricos de NfL se redujo en todos los grupos de pacientes, en comparación con los valores iniciales.
Datos adicionales extraídos de dos estudios de RWE indican que un aumento del uso de comprimidos de cladribina en pacientes sin tratamiento previo demostraron bajos niveles de cambio a otras terapias modificadoras de la enfermedad hasta los cuatro años. “Estos datos nos han demostrado que cuanto más precozmente administremos el fármaco, mejor son los resultados”, añade.
“Tenemos muchas esperanzas en los BTKi porque no solo atacan el fenómeno inflamatorio, sino que su mecanismo de acción sobre la inmunidad innata, microglía, y macrófagos, tanto en periferia como dentro del sistema nervioso central, puede presentar un impacto sobre la progresión y la neurodegeneración”
Lamberto Landete
BTKi y virus de Epstein-Barr
Por su parte, el congreso internacional de EM está siendo escenario de presentación de los datos de una nueva generación de fármacos, los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK).
“Tenemos muchas esperanzas en estos fármacos porque no solo atacan el fenómeno inflamatorio, sino que su mecanismo de acción sobre la inmunidad innata, microglía, y macrófagos, tanto en periferia como dentro del sistema nervioso central, puede presentar un impacto sobre la progresión y la neurodegeneración”, señala Landete. Precisamente, en este mismo congreso se han presentado resultados de evobrutinib (un BTKi en investigación), en pacientes con EMR.
El encuentro internacional también ha destacados nuevos estudios sobre la asociación de la infección del virus de Epstein-Barr (EBV) como detonante de la EM. “El estudio estadounidense publicado hace varios años por Alberto Ascherio en las Fuerzas Armadas de Estados Unidos fue sumamente impactante”, argumenta el especialista.
“¿Es el virus realmente el que daña el oligodendrocito con algún papel patogénico directo o es la reacción inmune de la persona frente al virus la que provoca la enfermedad?”
Lamberto Landete
Los investigadores utilizaron los datos de más de diez millones de reclutas del ejército de EE.UU. durante un período de 20 años para determinar la conexión entre EBV y EM. Dicho estudio identificó que 955 soldados fueron diagnosticados con EM durante su servicio militar.
El equipo analizó muestras de suero tomadas cada dos años por el ejército y determinó el estado de EBV de los soldados en el momento de la primera muestra, así como la relación entre la infección por EBV y la aparición de EM durante el período de servicio activo. Tras el análisis descubrieron que el riesgo de desarrollar EM en individuos que eran negativos para EBV aumentó 32 veces después de la infección por EBV.
“Existe una hipótesis causal muy sólida de que este virus pueda estar en la base de la enfermedad. Sin embargo, esto abre nuevos interrogantes, ¿es el virus realmente el que daña el oligodendrocitoscon algún papel patogénico directo o es la reacción inmune de la persona frente al virus la que provoca la enfermedad? Queda mucha investigación pendiente”, confirma el experto.
