Las personas con tratamiento anticoagulante tienen un riesgo aumentado de infectarse de coronavirus y de empeorar en caso de desarrollar la Covid-19. Su condición de pacientes generalmente polimedicados y las dificultades actuales para controlar algunos de los factores de riesgo que suelen presentar, además del hecho de haber tenido que interrumpirse algunas consultas programadas, está incrementando el número de casos que no alcanzan un control óptimo de la anticoagulación que requieren.
Es una de las conclusiones principales del webinar organizado por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) dentro de su plataforma online.
José Polo, vicepresidente 1º de Semergen, insiste en que “el paciente que está en tratamiento con fármacos antivitamina K precisa controles periódicos y, en muchos casos, debe acudir a centros para llevar a cabo una evaluación necesaria, lo que aumenta la posibilidad de contacto y riesgo de infección”.
Como consecuencia de este riesgo, también se advierte otro problema emergente. “El paciente anticoagulado, y más aún si está en tratamiento con fármacos AVK, debe ser evaluado e interrogado sobre posibles sangrados; sin embargo, debido al miedo de contagio, está evitando acudir a urgencias o a la consulta de su médico de Familia”, indica el portavoz, quien alude a la drástica reducción de casos informados de síndrome coronario agudo, “que no se debe seguro a que haya menos, sino a que los pacientes no acuden al hospital”.
Otro factor importante en el manejo de estos pacientes es el problema que suponen las interacciones medicamentosas. “Se ha evidenciado que en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral hay un mayor riesgo de aparición de interacciones con fármacos anti-COVID”, remarca Polo.
Para manejar estos problemas, Juan Carlos Romero Vigara, vocal de la Junta Directiva Nacional de esta sociedad científica, insiste en que en primaria se ha de “intentar prolongar el control de la terapia anticoagulante oral cada 6-8 semanas en los pacientes con INR estable que toman un fármaco antivitamina K”.
En este sentido, Juan Cosin, jefe de Sección de Cardiología en el Hospital Arnau de Vilanova (Valencia), añade que “pocos pacientes en tratamiento con AVK (aproximadamente un 25%) pueden ser candidatos a espaciar los controles, y también hay que recordar que un mal control del INR puede poner al paciente en riesgo de ictus o hemorragia”.
Por su parte, Juan Carlos Romero, médico de familia sel Centro de Salud Mequinenza (Zaragoza), advierte de que “hay que valorar el cambio de un antivitamina K a un anticoagulante de acción directa en aquellos pacientes con fibrilación auricular no valvular que presenten un INR inestable, con un tiempo en rango terapéutico inferior al 60 por ciento o incertidumbre de las dosis (incluyendo los inicios)”.
En este sentido, el cardiólogo Juan Cosin recuerda que “en pacientes que lleven prótesis mecánicas valvulares no será posible hacer este cambio”.
Cosin apunta que “todos aquellos pacientes que sean diagnosticados de fibrilación auricular en este periodo de pandemia y precisen anticoagulación, deberían iniciar el tratamiento anticoagulante con un ACOD, ya que el inicio con un AVK (tipo Sintrom) conlleva un riesgo elevado de sangrados e ictus y requiere de muchas visitas al hospital”.
Pensando en estas limitaciones del inicio de tratamiento con un AVK, numerosas consejerías de salud han hecho una excepción al visado durante el periodo actual y permiten el comienzo con ACODs, sin necesidad de cumplir los requisitos habituales del visado.
En este contexto, Semergen reivindica el acceso en atención primaria a la prescripción de ACODs, en todas las comunidades autónomas, “apoyándonos en los datos en vida real de eficacia, seguridad y coste”, explica el Dr. Juan Carlos Romero, quien también recuerda que en los paciente que toman un AVK “se debe seguir una dieta equilibrada y mantener un nivel constante y moderado de ingesta de alimentos ricos en vitamina K (espinaca, coliflor, col) en lugar de eliminarlos de la dieta”.
Complicaciones trombóticas en Covid-19
Por otra parte, varios estudios marcan que pacientes con COVID-19 pueden presentar una serie de anomalías clínicas y de laboratorio que sugieren una forma de coagulopatía por sepsis.
En este sentido, según detalla Romero, “aunque los mecanismos y factores de riesgo para estos cambios no están bien caracterizados, podemos decir que se establecen dos fenómenos: uno inflamatorio (por la liberación masiva de citoquinas) y otro trombótico (generando la aparición de enfermedad tromboembólica venosa en cualquier territorio)”.
Por ello, se ha propuesto el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) desde el ingreso, a dosis profilácticas en casos no graves y a dosis terapéuticas en situaciones más graves; en esta situación clínica. En este caso Juan Cosin advierte de que el uso de “AVK o ACODs no sería una buena opción, por las interacciones con los otros tratamientos que se emplean para el manejo de la COVID-19”.
Romero advierte de que “a la hora de pautar o no las HBPM en primaria debemos revisar el grado de infección que ha presentado el paciente, si ha estado hospitalizado, si tomaba o no anticoagulación previa y el riesgo individual trombótico asociado a la infección por COVID-19”.
Con todo, este experto de Semergen recomienda estar atentos a las revisiones retrospectivas que se lleven a cabo sobre la incidencia de mortalidad y complicaciones tromboembólicas en los pacientes que tomaban crónicamente anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios o HBPM previamente a la pandemia para confirmar estas hipótesis.
Además, según añade Cosin, “es importante que los pacientes dados de alta tras una infección por SARS-CoV2, especialmente si tienen que guardar cuarentena (lo que les limita el movimiento), mantengan una dosis profiláctica de HBPM”.
