Rafael López, jefe del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario de Santiago y coordinador científico del VII Simposio de Biopsia Líquida explica a GACETA MÉDICA las principales conclusiones de este encuentro.
Pregunta. ¿Han pasado siete años desde la primera edición de este foro, ¿cómo ha cambiado el escenario para el avance de la biopsia líquida en oncología?
Respuesta. Se ha ampliado mucho la tecnología. Cuando empezamos hace siete años estábamos buscando en aquel momento una sola mutación, ahora se habla de la secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés) y sobre todo de ampliar no solo la genómica, sino la epigenómica, la fragmentómica, la transcriptómica… Todas las ‘ómicas’ que se han ido desarrollando en estos últimos 20 años se están imponiendo en la biopsia líquida.
P. ¿Qué conclusiones subrayaría de este encuentro?
R. Destacaría tres, uno en cada uno de los tres escenarios de la biopsia líquida. La primera de ellas es que la biopsia líquida para enfermedad avanzada, decisión de tratamiento o buscar resistencias es una necesidad y hay que implantarla ya en toda Europa y en nuestro país. En segundo lugar, que hay que acelerar los pasos hacia la detección de la enfermedad mínima residual. Y, en tercer lugar, que tenemos que investigar en enfermedad precoz para detectarla, un punto en el que España no cuenta con ningún gran ensayo, lo que implicaría un cierto retraso al implantarlo en un futuro.
P. ¿Cuál es el grado de implantación de la biopsia líquida en el diagnóstico y tratamiento del cáncer? ¿Qué ventajas aporta con respecto a otras técnicas de diagnóstico o de seguimiento?
R. En primer lugar, hay que destacar que no son competencia ni excluyentes con otras técnicas con tejido. Cada una se debe utilizar en el momento más adecuado para sacar el máximo rendimiento. Con respecto al grado de implantación, es muy irregular. Principalmente porque no hay una financiación clara a nivel estatal y una planificación adecuada.
Al final la biopsia líquida es una herramienta de la medicina de precisión y la medicina de precisión, o la oncología de precisión, está en pañales en nuestro país.
Es muy irregular. Algunos centros pueden aplicarla por fondos de investigación o aportaciones altruistas o acuerdos con casas comerciales, pero queda mucho por hacer. Hay que empezar a planificar y financiar estas iniciativas.
Por el contrario, y para ver la importancia que tiene, en los ensayos clínicos la gran mayoría de los actuales van acompañados de determinaciones de biopsia líquida. Nos tendría que abrir los ojos de que es una técnica de presente y de futuro.
P. ¿En qué tipo de cáncer está más avanzada y por qué?
R. La biopsia líquida está más implantada en cáncer de pulmón. Se han aprobado en los últimos años varios fármacos que son dirigidos y necesitan el biomarcador y se ha desarrollado de forma más rápida que en otros tumores.
En cáncer de colon, que fue el primero, se frenó por la ausencia de nuevos fármacos y parece que vuelve a resurgir de nuevo por la incorporación de otros fármacos.
“La gran mayoría de los ensayos clínicos van acompañados ya de determinaciones de biopsia líquida. Es una técnica de presente y futuro”
Después, en genitorurinario está bastante establecido y ahora llega en cáncer de mama, con la incorporación de nuevos fármacos. Sobre este último hay un trabajo muy bonito al que se hizo referencia que se presentó en San Antonio en diciembre, en el Congreso de Cáncer de Mama, que demuestra que la utilización de la biopsia líquida y el cambio terapéutico que suponía mejoraba en seis meses la supervivencia.
P. ¿Es factible ampliar su uso a otros tipos de cáncer?
R. La clave en países como el nuestro, que somos muy dependientes de la investigación en el exterior, está en que haya nuevos fármacos. Si esto sucede, se adelantan todos los procedimientos. Nuestra esperanza es que hay más de 500 fármacos que están en ensayos clínicos y, no todos evidentemente, pero sí muchos se van a incorporar al vademécum y no habrá más remedio que utilizar técnicas como biopsia líquida, que van a ser el futuro.
P. ¿Con respecto a los avances tecnológicos, hay alguna novedad a la vista?
R. Junto a los que ya hemos mencionado, queda pendiente la aplicación de los sistemas de inteligencia artificial aplicados a biopsia líquida. No se ha abordado de forma específica en el simposio, pero sí ha salido a relucir en muchas de las charlas del encuentro.
P. ¿Qué dificultades existen a la hora de seleccionar los pacientes que más pueden beneficiarse de su uso?
R. Es un problema de seguridad, fiabilidad y sensibilidad de las técnicas. Estamos en un momento revolucionario. Pasamos de sospechar la enfermedad por una imagen radiológica, con una sensibilidad relativamente baja, a decir que la enfermedad existe con una técnica que se basa en un análisis de sangre donde el tamaño del tumor es muchísimo más reducido.
Necesitamos que sea muy fiable y seguro, de ahí la importancia de la determinación de la enfermedad mínima residual. En este momento es el reto más importante que tiene que afrontar la técnica. Afianzando esa seguridad, los beneficios serían inmensos, porque evitaríamos tratamientos inútiles y aplicaríamos otros que igual ahora no estamos poniendo. La rentabilidad social sería muy grande.
P. ¿Cuál es la utilidad clínica de la biopsia líquida en el momento actual?
R. En práctica habitual en los centros en los que se pueden hacer algunas, y otras que están facilitadas por casas comerciales, podemos hablar de cáncer de pulmón, en todos los que tienen tratamientos dirigidos.
En cáncer de mama, para dos grupos de fármacos que, aunque no están todavía aprobados, confiamos en que será pronto. Uno de ellos es un inhibidor de la PI3K y el otro un fármaco que afecta al receptor de estrógenos.
En cáncer de colon, hay fármacos para el EGFR o el BRAF u otras dianas moleculares específicas para las que están apareciendo nuevos medicamentos.
“Cada fármaco que sale va dirigido a una alteración molecular. Si no tenemos el diagnóstico no podemos poner el tratamiento”
En el resto de tumores, en el mismo sentido, porque otra de las características de la oncología es que se está haciendo más ‘pantumor’ o más agnóstica. Como ejemplo, hasta hace poco se trataba el cáncer de mama HER+ y de un tiempo a esta parte se sabe que también hay cáncer de estómago HER+ que se puede tratar con los mismos fármacos. Lo mismo sucede con algún subgrupo en cáncer de colon o de pulmón. Fundamentalmente ya no vamos a lo que es el origen del tumor, sino a los mecanismos moleculares que podemos bloquear.
P. En la presentación de la jornada hablaban de la urgencia de un plan nacional para su desarrollo, ¿por qué consideran que es fundamental?
R. Va a ser la forma de poder aplicar fármacos a los pacientes. Cada fármaco que sale va dirigido a una alteración molecular. Si no tenemos el diagnóstico no podemos poner el tratamiento. Si tenemos el diagnóstico y no el tratamiento no hacemos nada. Es el enlace inevitable si queremos hacer medicina.
P. ¿Cómo está nuestro país en relación con el resto de Europa en cuanto a la implantación de la biopsia líquida?
R. Están más avanzados porque generalmente está financiada en muchas indicaciones, mientras en España no está financiada ninguna. La situación es bastante mejor. Por ejemplo, Francia financia prácticamente todo, gracias a un plan que llevan desarrollando y comenzaron con tejido y han trasladado a plasma ahora. Bélgica, también está haciéndolo. Alemania es más irregular, pero cuando arranque es como una locomotora. En España estamos atrasados sin duda.
