El alcohol y el tabaco son los principales agentes de los tumores de cabeza y cuello, siendo responsables del alrededor del 75-85 por ciento de los casos, aunque existe un incremento progresivo de los tumores relacionados con el virus del papiloma humano (VPH), pudiendo ser este responsable del 30-35 por ciento de los casos. Estos dos cánceres constituyen una entidad clínica y molecular diferente. No obstante, en los últimos años la incorporación de la inmunoterapia al algoritmo terapéutico de pacientes con cáncer de cabeza y cuello avanzado PD-L1 positivo ha permitido incrementar de forma significativa su supervivencia.
En este contexto, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) ha lanzado la campaña de comunicación ‘En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas’ para dar a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores. Coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer de Cabeza y Cuello que se celebra el 27 de julio, SEOM destaca los avances más importantes en cáncer de cabeza y cuello, el séptimo cáncer más diagnosticado en nuestro entorno, con una estimación de unos 10.700 nuevos casos en España en 2024 y 3.660 muertes registradas según el informe ‘Las cifras del cáncer en España de 2024’ y datos recientes del Instituto Nacional de Estadística (INE).
El área donde se desarrollan estos tumores es muy compleja y los tratamientos que se deben administrar en la zona se asocian con secuelas físicas muy estigmatizantes y con un impacto negativo en la calidad de vida y en la funcionalidad en la triple esfera de la fonación, deglución y respiración. Asimismo, en estos pacientes existe con frecuencia problemas de malnutrición, que debe ser abordada y tratada desde el diagnóstico.
Enfermedad localmente avanzada
En cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica, se ha pasado de las técnicas Hasltedianas a enfoques más avanzados, incluyendo reconstrucciones e injertos, así como la introducción de la cirugía robótica, especialmente la transoral, que posibilita resecciones que anteriormente eran técnicamente inalcanzables. Se han perfeccionado técnicas conservadoras, como la laringuectomía supraglótica, que permiten mantener la fonación y evitar el traqueostoma.
En el campo de la radioterapia, se han logrado avances significativos con técnicas que concentran dosis con menor toxicidad, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Además, se están desarrollando técnicas de radiocirugía y administración de dosis muy finas, empleando tecnologías que permiten una planificación de altísima resolución. Asimismo, se están ensayando técnicas de desintensificación para los tumores causados por el VPH. En la mayoría de los casos de cáncer en estadio I o II, la cirugía o la radioterapia son los tratamientos preferidos. En los tumores localmente avanzados, en estadio III o IV (M0), el tratamiento es actualmente multimodal e incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia, dependiendo del estadio, la localización y los factores clínicos. En algunos casos, la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia permite la preservación de la laringe.
El tratamiento de pacientes con cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado ha evolucionado, y la combinación de radioterapia y cisplatino sigue siendo el estándar actual. En 2006, Bonner demostró que la eficacia de la radioterapia aumentaba al combinarse con cetuximab sin incrementar la toxicidad, por lo que actualmente es una buena alternativa al cisplatino concomitante, excepto en pacientes con tumores asociados al VPH. En 2022, el Grupo de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) publicó un estudio de fase III que intentó demostrar la no inferioridad de la radioterapia con cetuximab frente a la radioterapia con cisplatino, pero no logró su objetivo de no inferioridad.
Los estudios de inmunoterapia concomitante con radioterapia han arrojado resultados negativos para la población general. Actualmente, estamos a la espera de conocer el papel de la inmunoterapia en la fase de inducción, asociada o no a la quimioterapia, así como en la fase adyuvante, tras la cirugía o la radioterapia.
Recurrencia y metástasis
En el caso de recurrencias, siempre se debe considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico o radioterápico de rescate en combinación con quimioterapia o cetuximab. En pacientes que ya han sido irradiados, se evaluará la reirradiación, aunque no siempre es posible un rescate en esta etapa de la evolución. La selección de los pacientes es crucial para lograr supervivencias prolongadas; el tratamiento de rescate se indica según el volumen de la recidiva, el tiempo transcurrido desde la radioterapia previa y las condiciones basales del paciente.
En cuanto al tratamiento sistémico, la incorporación de cetuximab a la quimioterapia estándar ha representado un avance significativo para estos pacientes. En los últimos años, los esquemas EXTREME (cisplatino, 5-fluorouracilo y cetuximab) y TPEX (cisplatino, docetaxel y cetuximab) se han consolidado como el tratamiento de elección en pacientes con cánceres de cabeza y cuello avanzados. El esquema TPEX se ha establecido como una alternativa menos tóxica al esquema EXTREME, permitiendo eliminar la bomba de fluorouracilo. ERBITAX (paclitaxel y cetuximab) es una opción terapéutica eficaz para pacientes frágiles que no son candidatos a cisplatino.
Incorporación de la inmunoterapia
El gran avance en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello ha sido la incorporación de la inmunoterapia a su algoritmo terapéutico. Hasta entonces, existía un vacío terapéutico en los casos refractarios a cisplatino, especialmente en los pacientes refractarios al esquema EXTREME, hasta que en 2016 la FDA aprobó la inmunoterapia para estos casos, con dos fármacos anti PD-1 cuyo principal beneficio es la larga supervivencia en los pacientes respondedores. La FDA aprobó de manera acelerada nivolumab en abril de 2016 tras la presentación de los datos del primer ensayo pivotal fase III CHECKMATE 141, en el que nivolumab demostró un beneficio en supervivencia global (SG) frente a la quimioterapia elegida por el investigador en pacientes que progresaron tras el tratamiento con platino para la enfermedad localizada. Se observó un beneficio en SG (7,7 frente a 3,3 meses), destacando especialmente que más de un 10% de los pacientes en la rama de nivolumab se mantenían vivos a los tres años.
En septiembre de 2016, la FDA otorgó la aprobación acelerada a pembrolizumab basándose en los datos del estudio fase Ib no aleatorizado KEYNOTE-012. La mayoría de los pacientes en este estudio habían recibido previamente al menos dos ciclos de tratamientos distintos. Se obtuvo una mediana de supervivencia global (SG) de ocho meses, con un 38 por ciento de los pacientes aún vivos al año de iniciar el tratamiento. Posteriormente, un estudio fase II (KEYNOTE-055) confirmó estos datos en una publicación de 2017 en el Journal of Clinical Oncology.
En 2018, se comunicaron los resultados del estudio KEYNOTE-048, que demostraron la superioridad de pembrolizumab en monoterapia y en combinación con quimioterapia basada en cisplatino como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad recurrente y/o metastásica con sensibilidad a platino y un PD-L1 positivo. Desde 2021, pembrolizumab ha sido incorporado al tratamiento estándar para este grupo de pacientes con PD-L1 positivo, como se refleja en las Guías SEOM para el tratamiento de estos tumores.
Sin embargo, uno de los aspectos más impactantes es la reducción en el riesgo de mortalidad observada con la introducción de estos fármacos. En una actualización del estudio publicada en 2023, con un seguimiento de cuatro años, el tratamiento con pembrolizumab ha mostrado una reducción en el riesgo de muerte frente a la quimioterapia estándar de entre el 26 y el 39 por ciento, dependiendo de la expresión de PD-L1, y una reducción del 38 por ciento con la combinación de quimioterapia y pembrolizumab.
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