Café de redacción: presente y futuro de la Atención Primaria
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Cuestionan que el peso de las nuevas medidas para controlar el gasto farmacéutico y la gestión de la IT recaigan en el facultativo
Semergen, Femyts y la OMC reclaman un impulso para renovar un modelo que ha demostrado ser efectivo, pero se encuentra estancado
E.M.C.
Madrid
Para los médicos de atención primaria la palabra crisis no es ninguna novedad. Llevan demasiado tiempo arrastrando el lastre de un modelo que revolucionó hace 25 años la asistencia sanitaria, pero que vive un estancamiento que pone en peligro uno de los pilares del sistema.
La excesiva burocracia, las desigualdades retributivas, la presión asistencial y la falta de apoyo de la Administración pública están en la base de la profunda desmotivación de los profesionales, un diagnóstico que comparten, con matices, los representantes de los médicos de atención primaria que participaron la semana pasada en el café de redacción de GM. El repaso por los problemas reales del facultativo en su práctica diaria reunió en la sede de este periódico a la presidenta de Semergen Madrid, Carmen Valdés; la responsable de Atención Primaria de la Federación de Médicos y Titulados Superiores (Femyts), Ana Giménez; la directora general de Atención Primaria de Madrid, Patricia Flores; y el vocal de Atención Primaria Urbana de la Organización Médica Colegial (OMC), Juan José Díaz Franco.
Todos coinciden en que el modelo ha demostrado que funciona, pero después de más de dos décadas es preciso acometer cambios que pasan por el respaldo decidido a los médicos, el impulso a la autogestión, y la garantía del liderazgo de los facultativos en el primer nivel asistencial.
Prescripción e IT
Junto a los problemas ya arraigados en la atención primaria, las medidas para controlar el gasto farmacéutico adoptadas en plena crisis económica por algunas comunidades autónomas suponen nuevas trabas para los profesionales. Es el caso de Castilla-La Mancha o Extremadura, que excluyen de su nomenclátor los medicamentos caros de varios principios activos con equivalentes terapéuticos en genéricos, o de la Comunidad de Madrid, que liga una parte de los incentivos de los médicos a la reducción de los días de baja por incapacidad temporal (IT).
En este sentido, los representantes de los médicos critican que la responsabilidad recaiga siempre en el facultativo. Ana Giménez, de Femyts, cuestiona que se controle sólo un lado de la balanza. “Al médico se le pide que prescriba bien, pero se le ofrece un abanico amplísimo de posibilidades y el ministerio aprueba nuevos fármacos sin parar”, asegura. Una idea que comparte Carmen Valdés, de Semergen Madrid, que manifiesta su oposición a todo aquello que pueda coartar las decisiones del médico. “Se puede moderar a los hiperprescriptores cuando se detecte que un profesional no cumple, pero, en general, si se dedicara más tiempo a la prevención se haría un uso racional más correcto”, advierte.
Por su parte, la directora general de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, Patricia Flores, insiste en que el médico es una figura clave en la gestión de las prestaciones públicas, a caballo entre el funcionario y el profesional liberal. “Es el único empleado público que podría elegir la opción más cara entre dos opciones iguales”, matiza. En su opinión, se trata de apoyar el buen desempeño con instrumentos de formación: más allá de incentivar, hay que implicar con formación y guías farmacológicas. No obstante, Flores insiste en que el médico de AP prescribe bien, y cuando no es así, es “inducido”. Como ejemplo, la Comunidad de Madrid trabaja en la elaboración de guías farmacológicas integradas en hospitales y atención primaria. “Una vez que hay consenso científico, si un médico no acepta esa indicación y decide no ajustarse tiene que explicar por qué lo hace”, apunta la directora general.
Los incentivos para reducir la IT también están en el centro de las críticas de los profesionales. Carmen Valdés cuestiona la falta de apoyo de los especialistas en este punto y asegura que tan malo es incentivar como no penalizar a los facultativos que acceden a mantener las bajas para evitar conflictos con los pacientes. Mientras, Ana Giménez insiste en no focalizar en el médico. “Si un paciente tiene la opción de cambiar de facultativo, los ‘bajistas’ buscarán otro médico más blando”, advierte. La solución para el vocal de la OMC pasa por una historia clínica única, que todavía no está implantada. Por su parte, Patricia Flores reconoce que es preciso reflexionar y revisar las trabas burocráticas para gestionar las bajas en el centro de salud.
Retribuciones
El debate sobre la situación de la AP también exige una revisión de las retribuciones. Para Carmen Valdés, el ‘café para todos’ no es la mejor opción. “Hay que medir la capacidad de trabajo y pagar mejor, aumentar la flexibilidad y atender a las necesidades de los profesionales, incentivar con turnos, etc.”, propone. La idea se aproxima a la de Patricia Flores, que plantea una reflexión sobre las retribuciones funcionariales y el avance de la gestión por objetivos, negociados con los profesionales. “Incentivar no es sólo más dinero, también es reconocimiento profesional, flexibilidad, tiempo para la investigación, etc.”, añade la directora general.
Sin embargo, la portavoz de Femyts muestra su cautela a la hora de hablar de nuevos modelos retributivos, por la dificultad para aplicar criterios objetivos. Giménez cree que no existe un patrón de oro para pagar la carga de trabajo y apunta que habría que buscar el equilibrio entre el pago por acto médico y el capitativo, una fórmula que hoy no existe. “La gestión por objetivos será adecuada, pero es peligrosa. ¿Quién los determina? Reducir las pruebas diagnósticas no puede ser un objetivo adecuado”, destaca Ana Giménez, que critica la “excesiva” injerencia política en la práctica. En este sentido, propone la creación de un organismo estable que defina los objetivos en salud. “Son los profesionales quienes deben marcar lo más importante para la salud en poblaciones concretas. Las decisiones en presupuestos sanitarios no pueden no basarse en objetivos de salud, que han de partir del consenso entre las organizaciones profesionales”, indica. No obstante, recuerda que su planteamiento no es puramente “incrementalista”. Más allá de las retribuciones, reclama tiempo para el paciente, cupos máximos según la población, flexibilizar las agendas diarias y, por encima de todo, recuperar el liderazgo en la gestión asistencial.
Profesionalizar la gestión
El debate sobre la necesidad de mejorar la profesionalización de la gestión en los hospitales en aras de la eficiencia también se extiende a la AP. Patricia Flores considera que existen buenos profesionales médicos especialistas en gestión y que los altos gestores de la Administración también cumplen los requisitos profesionales y son de libre designación (LD). Algo que no convence del todo a la portavoz de Femyts que hace hincapié en que los órganos de gestión clínica no han de depender del oleaje político.
Por su parte, Díaz Franco propone acotar la libre designación a través de la carrera profesional. “Para compaginar la valía profesional y la designación, en la carrera profesional debe haber personas tan idóneas que resulten elegibles”, apunta. En cualquier caso, Ana Giménez denuncia que la libre designación alcanza incluso el nivel asistencial. “Hay médicos de los Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) que son LD”, critica, y advierte de que parte de la crisis procede de la continua injerencia política.
La solución a estos problemas, en opinión de los representantes de los médicos, pasa por la autorregulación de los profesionales y la autonomía de gestión. Carmen Valdés entiende que es la única forma de que el médico sea valorado en el marco sanitario y Patricia Flores también se muestra partidaria de modelos de gestión que “reconozcan el valor de los profesionales”. Mientras, Díaz Franco aboga por la gestión de la calidad como cultura que permita analizar las fortalezas y debilidades de la primaria. “Aunque hay grupos de control que pueden evaluarla, es algo que no siempre gusta a la administración”, matiza el vocal.
Al otro lado, Ana Giménez reconoce que los modelos de gestión les parecen “menos interesantes” que el respeto a las condiciones para el ejercicio de la atención primaria, que requiere tiempo, reconocimiento y liderazgo del área clínica”.
El papel de enfermería
Más allá de las medidas de contención de gasto y mejora de la gestión en tiempos difíciles, el rediseño de los roles profesionales es otra herramienta que transformará los centros de salud y aportará eficiencia. La directora general de AP de la Comunidad de Madrid cree que los facultativos están preparados para delegar funciones en en enfermería, “cada uno en su ámbito de actuación” y destaca que su comunidad ha sido pionera en la definición del papel de enfermería en los centros de salud.
Pero los portavoces de los médicos manifiestan más reparos. Carmen Valdés reformula la pregunta “¿está preparada la enfermería para asumir nuevos roles?”. Y Ana Giménez entiende que el problema real es la desaparición de la enfermera de atención primaria. El resto de profesionales de enfermería ven el centro de salud como el “jubiladero”, manifiesta. “Es imprescindible recuperarla, buscar la especialización, porque en la práctica las profesionales de enfermería sirven para todo”, asegura. La portavoz de Femyts cree que, en parte, han sido enfermeras “poco preparadas” quienes han quemado al facultativo.
Problemas con solución
La situación de la atención primaria no es fácil, pero hay posibilidades de reconducirla. Carmen Valdés lanza una idea clara: “Hace falta un respaldo real del médico de AP, con más peso de la autogestión, que permita recuperar la motivación a los profesionales”.
Por su parte, el vocal de Atención Primaria Urbana de la OMC apuesta por plantear una línea que permita observar aspectos de eficiencia, pertinencia y rentabilidad. Entre sus propuestas destacan las peticiones históricas, como un gran pacto en atención primaria y el 25 por ciento del presupuesto sanitario, pero también otras ideas novedosas en pleno debate sobre troncalidad. “¿Por qué no crear, en lugar de un tronco médico, uno de atención primaria que agrupe a la Medicina de Familia, Geriatría, Medicina del Trabajo y otras especialidades transversales?”, defiende.
Para Ana Giménez, no queda otra opción que dimensionar las cargas asistenciales, mejorar las condiciones de trabajo, evitar las injerencias políticas y garantizar el liderazgo del médico. “Es el presente y tiene que ser el futuro —asegura—. Si no es así, la situación puede ir a peor”.
Para el vocal de AP urbana de la OMC, Juan José Díaz Franco, es urgente redefinir la AP, un área que engloba, además de los médicos de familia y los pediatras, los facultativos de emergencias y las especialidades transversales. La división actual “atenta contra el acto médico integral”, sugiere. Para ello propone, como ejemplo, que la prevención abandone los ayuntamientos y se integre en las consejerías. Definir la cartera de servicios en atención primaria y limar las desigualdades son áreas prioritarias para Díaz Franco, que denuncia que falta liderazgo por parte de la Administración del Estado para paliar los agravios y entre las regiones. Algo que no acaba de tener una respuesta en el Consejo Interterritorial, según el representante colegial.
Por su parte, Patricia Flores considera que la primaria debe dejar de ser una mera “distribuidora del flujo asistencial”. El médico ha de ser lo que es: “un profesional bien formado”. “Hay que analizar por qué la especialidad no acaba de ser atractiva para los MIR — destaca—, abrir el primer nivel asistencial a las nuevas tecnologías de diagnóstico, mejorar el acceso a las mismas, y aumentar la capacidad resolutiva de los profesionales, lo que se traduciría en una reducción del número de derivaciones a los especialistas”.
