La reforma tributaria que perfila el Gobierno dará soporte estructural a una realidad: el copago en el ámbito sanitario. Una reforma que, tal y como ha avanzado el propio ministro de Hacienda y Administraciones Públicas, Cristóbal Montoro,” se hará pensando en las posteriores reformas de la financiación autonómica y local”.
El informe de la Comisión de Expertos que guiará al Ministerio de Hacienda en esta tarea, presentado en el Consejo de Ministros después de ocho meses de trabajo, es más que explícito. Asegura que si el objetivo es conseguir una financiación suficiente, la utilización de sistemas de coparticipación en el pago de los servicios y bienes públicos, entre ellos la sanidad, está abierta.
Los autores, coordinados por Manuel Lagares, catedrático de Hacienda Pública de la Universidad de Alcalá, parten de la base de que ofrecer servicios públicos, incluso los más esenciales como sanidad o educación, de forma gratuita “no es el modo más eficiente ni justo de hacerlo, porque incluso en esos servicios hay siempre un cierto beneficio privado que debería ser compensado mediante el copago”, citan textualmente en el documento. De ahí que entiendan que, ante las insuficiencias presupuestarias actuales, muchos países del entorno “con distinto color político” hayan acudido a esta fórmula.
Según su opinión, “hacer pagar al contribuyente una parte del precio de los bienes y servicios públicos que consume es un camino en el que el sistema fiscal español tiene todavía mucho recorrido, especialmente en sanidad”. De hecho, subrayan, teniendo en cuenta las características de la demanda de estos bienes públicos, las tasas y contribuciones son “preferibles a los impuestos” a la hora de financiarlos.
Pero, para ello, es preciso dar a las comunidades autónomas un margen de maniobra del que por ahora carecen y defienden que sería “razonable extremar la capacidad normativa de las comunidades” para establecer copagos en los servicios públicos que gestionan, como la sanidad. Lo que es más, sugieren integrar estos copagos en el nuevo modelo de financiación en el que trabajan ya Gobierno central y comunidades autónomas. Su propuesta es fijar unos mínimos en los copagos de todas las regiones que sirva para calcular sus capacidades de generar ingresos. De este modo, deben dar la posibilidad a las comunidades para que modifiquen los tipos de copago, cuyas consecuencias recaudatorias deberán asumir en exclusiva, remarca el informe.
De llegar a implantarse, la reforma avalaría iniciativas como el euro por receta madrileño, pero no el catalán. De hecho, aunque ambas medidas han sido suspendidas con carácter cautelar por el Tribunal Constitucional, la defensa que cada una de estas comunidades autónomas realiza es diferente.
En ambos casos, el Gobierno central considera que se vulnera el principio de igualdad y se grava dos veces la adquisión de medicamentos. Sin embargo, mientras el Ejecutivo catalán argumenta que no se trata de un copago, sino de una “tasa moderadora” sobre la demanda sanitaria, el propio presidente de la Comunidad de Madrid, Ignacio González, defiende que la aplicación de este copago está entre las competencias de la región. En su día, González defendió que cobraban por la prestación de un servicio con la intención de modular la demanda.
Dejando al margen batallas dialécticas y matices de nomenclatura, el caso es que, en la práctica, si el gobierno atiende esta recomendación, las comunidades podrían tener respaldo para iniciativas similares.
Para Juan Oliva, profesor de Análisis Económico y finanzas de la Facultad de ciencias Jurídicas y Sociales de Toledo de la Universidad de Castilla-La Mancha, la propuesta es muy ambigua. “La palabra copago solo se menciona ocho veces en el documento”, asegura, “sin detalles sobre qué tipo de servicios y la cuantía de la recaudación que se esperaría obtener”. El informe de los expertos, opina, “es muy general y en el caso de los copagos sanitarios los detalles son extremadamente importantes”, puntualiza.
Oliva insiste en los riesgos de plantear copagos en servicios sanitarios como medida de financiación. Al igual que una parte de los economistas de la salud, el especialista recuerda que el mejor copago sería aquel con el que apenas se recaudara nada, pero que lograra reducir la utilización de servicios sanitarios ante problemas banales y no redujera en absoluto la utilización de la sanidad en casos necesarios.
No obstante, según su análisis, los copagos suponen el riesgo de que no sólo reduce el consumo innecesario sino también el necesario y pueden perjudicar más a los más débiles. Si se implantan en unos servicios (medicamentos), advierte, pueden desplazar el uso a otros exentos de los mismos (hospitalizaciones), y, además, no determinan por sí mismos la mayor parte del uso de servicios sanitarios, dado que éste es mediado por los profesionales sanitarios, remarca el economista.
En cualquier caso, la experiencia internacional ha enseñado que “el importe del copago ha de ser moderado o, en caso contrario, quebrará un objetivo básico del sistema de aseguramiento sanitario obligatorio como es la reducción del riesgo financiero de las personas ante la enfermedad”.También se ha comprobado en diversos estudios que copagos de baja intensidad en población sana reducen el consumo de servicios sanitarios sin influencia sobre su estado de salud, pero en enfermos crónicos reducen el consumo de servicios superfluos pero también de otros necesarios, lo cual se traduce en un empeoramiento del estado de salud de parte de estas personas, explica Oliva.
Todos estos matices exigen, apunta el especialista, que “el diseño de cualquier esquema de copago esté conducido con inteligencia y cautela, que se apliquen las enseñanzas obtenidas en otros países para no reiterar debilidades ya conocidas”, pero también que se evalúen sus efectos y no sólo en la esfera financiera, sino también sobre la salud de la población. Sin embargo, destaca, “tras dos años de cambio de sistema de copago farmacéutico en España aún estamos esperando a que los decisores públicos realicen una evaluación en este sentido”.
Por su parte, Jaume Puig Junoy, catedrático de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra, remarca que el papel de los copagos como instrumento recaudador supone ir hacia copagos que van a constituir barreras de acceso. “El mejor copago es el que recauda muy poco porque actúa sólo sobre el consumo innecesario”, indica. Y matiza que “el copago que actúa sobre fármacos requiere de revisión y diseño más fino, en línea de copagos evitables e inversamente relacionados con necesidad y eficacia”.
Alcohol y tabaco
La Comisión de Expertos invita a la revisión de los impuestos especiales sobre alcohol y tabaco. En el caso del alcohol, abogan por incrementarlos hasta alcanzar la media europea y plantean la posibilidad de establecer un impuesto “muy reducido” sobre el vino, a imagen del que ya existe en Francia. Respecto al tabaco, los autores proponen igualar los impuestos en todas las labores relacionadas con el tabaco para evitar que este impuesto corra sólo a cargo del consumidor. Su revisión estaría orientada a cumplir con su finalidad de distribuir el coste social que genera su consumo, así como a reducirlo.
Sobre este tema Juan Oliva remite a las propuestas de avance de la Asociación de Economía de la Salud. Son partidarios de equiparar la carga fiscal entre las labores, “aumentando el impuesto mínimo de la picadura y el de los puros y puritos en función de la cantidad de tabaco que contengan hasta situarlo en los mismos niveles que el correspondiente a los cigarrillos”, recalca. De igual modo, remarcan que “es aconsejable introducir un mecanismo de actualización automático de la carga fiscal de los derivados para evitar que la inflación erosione su valor real”.
En relación al alcohol, Oliva coincide con los expertos de la asociación en que hay margen para aumentar el impuesto especial tanto “ad quantum”, sobre la cantidad, como “ad valoren”, sobre el valor, en la medida que España está entre los países con impuestos más bajos en todas las gamas de productos alcohólicos, y sugiere que la modificación de estos impuestos esté ligada al contenido de alcohol del producto. Puig Junoy también considera que los niveles de estos impuestos especiales en España admiten alzas, aunque según su parecer debería hacerse dando más peso al componente específico del impuesto y menos al “ad valorem”.
En otro orden de cosas, el informe de la comisión propone la revisión de deducciones con impacto en el ámbito sanitario. Entre ellas, las ligadas a los seguros de enfermedad con los que algunas empresas bonifican a sus trabajadores, innecesarias puesto que ya existe “una sanidad pública gratuita”. Bajo su punto de vista, Puig Junoy coincide en que esta deducción incentiva el exceso de seguro en las pólizas colectivas y trata de manera discriminatoria las individuales y el gasto privado.
Pero, además, los asesores del ministerio hacen propia la recomendación de la Comisión Europea de evaluar las deducciones por I+D+i. Consideran que representan un área clave en que deben focalizarse las medidas de reforma y recuerdan que la evidencia científica empírica de este tipo de bonificaciones “no es concluyente”. Su aparente falta de eficiencia, exponen, no parece justificar su coste fiscal, por lo que abogan por explorar otras vías.
Sobre este punto Puig Junoy subraya que lo más eficiente podría ser un impuesto de sociedades con un tipo nominal más bajo y sin reducciones de la base impositiva. “El sistema actual no conduce a que sean los realmente más innovadores los que acaben con un tipo impositivo efectivo más reducido”, asegura. Un “premium price” adecuado que discrimine los nuevos fármacos más efectivos y coste-efectivos sería un incentivo más eficiente y equitativo, concluye.
Los economistas aún esperan la evaluación de los resultados en salud del nuevo sistema
de copago farmacéutico
La alternativa a las deducciones por I+D
puede ser un impuesto de sociedades, según Puig Junoy
El copago
que se aplica
sobre los medicamentos requiere una revisión
y diseño más fino”
El diseño
de cualquier esquema de copago debe ser dirigido con inteligencia y cautela”
