Durante la segunda jornada del 67 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) se ha desarrollado el taller ´Aprendiendo de los Errores´, dentro del área de Seguridad Clínica. Se ha tratado de reformular la profesión y no volver a repetir lo que no ha funcionado: los errores de medicación representan la mitad de todos los daños producidos por una atención sanitaria insegura, por lo que es primordial intensificar las acciones para intentar alcanzar el objetivo del error cero.
El farmacéutico como elemento clave de la seguridad en los hospitales
Así lo cree el Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica, que ha abierto la primera parte de la sesión explicando que “las áreas prioritarias de actuación (por ser donde los errores son más frecuentes y de mayor gravedad) son: pediatría, onco-hematología, urgencias, paciente crítico o quirúrgico. La presencia activa del farmacéutico en los comités de seguridad debe alcanzar la totalidad de centros hospitalarios”.
El coordinador del grupo de trabajo, José Manuel Caro, ha añadido que “el farmacéutico hospitalario está capacitado para desplegar actuaciones en los cuatro dominios que componen el Desafío Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS (profesionales, pacientes y familiares, medicamentos y sistemas y prácticas sobre medicación) y en las tres áreas de acción clave (polifarmacia, situaciones de alto riesgo y transiciones asistenciales)”. Entiende Caro que “la medición sistemática y homogénea de los errores de medicación en todos los hospitales sería imprescindible para conocer la situación actual y poder analizar el impacto de las medidas de mejora que se implementen a lo largo del tiempo”.
Tips para identificar y clasificar eventos adversos y errores de medicación
En la segunda parte del taller se ha expuesto el hecho de que adquirir los conocimientos para identificar los diferentes tipos de error, y detectar los errores más frecuentes en la actualidad, facilita llegar a las causas subyacentes de los mismos y poder diseñar estrategias correctoras efectivas. “La seguridad del medicamento debe ser un elemento esencial del itinerario formativo del residente, garantizando con ello su consolidación como línea estratégica de los Servicios de Farmacia del presente y del futuro”, según ha apuntado el coordinador del grupo de trabajo.
¿Qué hacer cuando ocurre un evento centinela?
Uno de los puntos clave a tratar han sido los eventos centinela. “Los farmacéuticos hospitalarios formados en seguridad del paciente deben de estar implicados en el estudio de los mismos, que tendrán que ser realizados siempre por un equipo multidisciplinar y con un enfoque no punitivo”. Conclusión que se ha presentado en la tercera mesa por el Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica, que ha finalizado la sesión identificando que el análisis causa-raíz “es una herramienta que permite identificar mejoras potenciales en los sistemas o procesos e implementar medidas que disminuyan la probabilidad de que el evento adverso vuelva a ocurrir”.
