Nadie duda que las UCIs han sido y siguen siendo un recurso clave para salvar vidas en el contexto de la pandemia de la COVID-19. Estas unidades se han tenido que adaptar para dar asistencia a los pacientes más graves de COVID-19 y continuar atendiendo el resto de patologías.
Gaceta Médica ha podido entrevistar en exclusiva a Ricard Ferrer, presidente de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), quien ha analizado en profundidad el desarrollo y trabajo de la especialidad durante esta emergencia sanitaria.
Pregunta. ¿Cómo ha evolucionado el conocimiento sobre la COVID-19 a lo largo de este año?
Respuesta. En marzo de 2020, nada más irrumpir la pandemia, hubo que establecer todos los protocolos y planes de contingencia únicamente basándonos en la información que llegaba de China, sumada a la escasa que nos llegaba de Italia. Luego ya, con el trascurso del tiempo, sí hemos sido uno de los países que más experiencia y conocimiento hemos acumulado en torno a la COVID-19. Por ejemplo, ya sabemos cómo se multiplica rápidamente el virus, de qué manera se inflama el sistema inmunitario… También conocemos qué disfunciones orgánicas se presentan, como la insuficiencia renal, respiratoria, etc. Ya conocemos también que el paciente crítico es aquel con mal control del virus, alta carga viral y alta inflamación. De igual manera, hemos aprendido en este tiempo que la coinfección es infrecuente. Por el contrario, la superinfección sí es relativamente frecuente.
“Hemos ido aprendiendo a estandarizar el uso de corticoides, ya que durante la primera ola se emplearon de forma muy errática”
P. ¿También ha cambiado el abordaje?
R. Respecto a los tratamientos, obviamente hemos incluido la desametaxona. De igual manera, hemos ido aprendiendo a estandarizar el uso de corticoides, ya que durante la primera ola se emplearon de forma muy errática. En cuanto a la ventilación mecánica, la posición de cúbito prono ha sido estándar, aunque en los primeros días en la UCI los pacientes si cambian esta posición múltiples veces, optimizando la oxigenación. Y luego, respecto a los intensivistas, hemos tenido que organizar redes para atender a pacientes que necesitan ECMO. Ofrecer ECMO a cualquier paciente y en cualquier comunidad requiere de mucha coordinación entre centros.
P. ¿Cuáles son los criterios de selección para el ingreso en UCI?
R. Los criterios son, en primera instancia, que el paciente tenga recuperabilidad. En la UCI, lo que intentamos es poner muchos medios técnicos y conocimientos para que un paciente que tenga una enfermedad aguda la resuelva y se recupere. Es verdad que en una situación de “no colapso” se puede intentar dar la opción a pacientes que están en frontera. Pero en situación de colapso, las condiciones son mas restrictivas. Cuando los recursos son escasos siempre se funciona así. Se ofrece —ingreso en UCI— a los pacientes que tienen más recuperabilidad. No se ofrece a aquellos que solo va aportar días de vida, cuando a otros pacientes sí les va a ofertar meses de vida. Esa selección de pacientes en función del beneficio es común en toda la medicina. Y tan común como en las vacunas o en otras estrategias y métodos de prevención; en función del beneficio de la acción.
“Ahora vemos una situación paradójica, los servicios de urgencias tienen un efecto de demanda discreto y los servicios de UCI un rendimiento de demanda importantísimo”
P. ¿En qué medida ha impactado la vacunación en el perfil del paciente que ingresa en UCI?
R. Ahora vemos una situación paradójica: los servicios de urgencias tienen un efecto de demanda discreto y los servicios de UCI un rendimiento de demanda importantísimo. Esto es un efecto de la vacunación, que hace que la población mas frágil esté vacunada. Aquellas comunidades que han priorizado la vacunación de pacientes hematológicos, trasplantados, oncológicos, etc. están notando que este perfil de paciente ya no se infecta. Ahora vemos un perfil de paciente COVID más joven, con cuadro agudo. También ha disminuido mucho el COVID nosocomial porque el personal sanitario está vacunado y los hospitales están blindados relativamente a las visitas. El paciente base que tenemos ahora en los hospitales es el perfil de COVID agudo comunitario. Respecto al perfil de paciente en los más jóvenes, tienen casi todos obesidad y a partir de 45 años, el perfil de varón hipertenso es el más frecuente. Además, las pacientes gestantes que presentan COVID-19 requieren ingreso en UCI en alguna ocasión.
“De las cifras actuales, la mitad de las camas UCI ya las teníamos antes de la pandemia y el otro 50 por ciento sí han sido añadidas”
P. Al haber extendido las UCIs, ¿cómo se debe contabilizar el porcentaje de ocupación para hacer una estimación real?
R. Prácticamente se ha doblado el número de camas UCIs por la COVID-19. De las cifras actuales, la mitad ya las teníamos antes de la pandemia y el otro 50 por ciento sí han sido añadidas. Pero cuando se informa, por ejemplo, que el 20% de camas UCI “están ocupadas” hay tendencia a relacionar que el 80 por ciento restante están disponibles, y eso no es así. Prácticamente nunca hay camas de UCIs vacías. En ese 80% restante hay que tener en cuenta a los pacientes agudos ‘no Covid’. Puede dar la sensación de que podemos reservar o disponer del 100% de las camas para pacientes COVID-19, pero eso sería en detrimento de esos otros pacientes. Por ejemplo, a base de posponer operaciones en patologías no urgentes.
“Estamos muy alejados de los 30 que tiene Alemania pero un punto intermedio de 12-15 de camas UCI estructurales es muy importante”
P. ¿Es previsible que estas UCIs extendidas pasen a convertirse en estructurales en previsión de futuras crisis?
R. El número de camas de UCI que teníamos de 9 por 100.000 habitantes era insuficiente; no nos permite afrontar ninguna emergencia sanitaria. Estamos muy alejados de los 30 que tiene Alemania pero un punto intermedio entre 12 a 15 camas UCI estructurales es muy importante. Sobre todo, para ganar flexibilidad. Puede haber camas de reserva que se puedan abrir y cerrar, que es lo que estamos viendo durante la COVID-19. Pero cuando se necesiten, debemos tener las instalaciones necesarias para poder utilizarlas. La fórmula ideal es subir de 9 a 12-15, y luego dejar una reserva de 5 por 100.000 de camas flexibles reconvertibles.
“Disponer de más especialistas sería otra necesidad, porque si no estas camas estructurales no habrá forma de dotarlas con los profesionales adecuados”
P. ¿Qué otras necesidades o carencias han observado en medicina intensiva durante esta pandemia?
R. En España se forman alrededor de unos 190 especialistas anuales de medicina intensiva y probablemente sea insuficiente. Se tienen que ofertar más plazas MIR para formar especialistas. Los intensivistas somos los profesionales de pacientes críticos que tienen una visión muy multidisciplinar y adaptable. Por lo tanto, disponer de más especialistas sería otra necesidad, porque si no estas camas estructurales no habrá forma de dotarlas con los profesionales adecuados. Enfermería es imprescindible y así lo hemos visto durante la pandemia. Es clave disponer de un personal que tenga una formación estandarizada y ahora mismo hay personal de enfermería muy experto en críticos. Pero no tienen unos conocimientos estandarizados en todo el país y creo que sería fundamental.
“Es muy difícil mover a profesionales y a los equipos pero en cierta forma hemos visto que se pueden movilizar los pacientes”
P. ¿Cómo ha sido la colaboración autonómica en este tiempo?
R. Es imposible hacer frente a pandemias sin colaboración; las estrategias son fundamentales. En una situación estable, cada CC.AA tiene autonomía para gestionar sus necesidades, pero en una pandemia en la cual la incidencia es tan heterogénea de una comunidad a otra, las necesidades son distintas. Es muy difícil mover a profesionales y a los equipos, pero en cierta forma hemos visto que se pueden movilizar los pacientes. Al principio eran muy reacios a mover a los pacientes por el riesgo que suponía para ellos y para los propios sanitarios que hacían el traslado, pero a lo largo de la pandemia esto ha ido cambiando y se han ido movilizando más pacientes.
