El Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha organizado el webinar “Abordaje nutricional del paciente con Covid-19 desde la perspectiva de Medicina Interna”, patrocinado por Nestlé Health Science, en el que se expuso su práctica clínica en el tratamiento nutricional de pacientes hospitalizados por la infección por SARS-CoV-2.
La introducción y moderación de este seminario web, dirigido fundamentalmente a profesionales sanitarios interesados en el ámbito de la nutrición clínica, ha congregado a 200 participantes, ha estado a cargo de Juana Carretero, vicepresidenta segunda de la SEMI, vocal de Obesidad y Nutrición del grupo e internista en el Hospital Comarcal de Zafra (Badajoz).
Esta acción formativa online ha contado con las siguientes intervenciones: “Manejo nutricional del paciente hospitalizado con Covid-19”, a cargo de Fernando Garrachón, de la Unidad de Medicina Perioperatoria y Consultiva del Hospital Universitario Virgen de la Macarena (Sevilla); y “Diagnóstico y tratamiento de la disfagia en el contexto Covid-19” y “Sarcopenia en el paciente hospitalizado con Covid-19”, ambas llevadas a cabo por la Elena Escudero, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid).
Una correcta historia clínica
Durante la introducción del seminario web, la Carretero ha indicado cómo debe ser el abordaje del paciente de Covid-19, poniendo en relevancia el rol de la nutrición y cómo un adecuado tratamiento nutricional debe formar parte del manejo integral del paciente.
“Tenemos muy presentes las circunstancias que acompañan a este tipo de pacientes, la necesidad de medidas de aislamiento y distanciamiento físico, pero podemos preguntarle por síntomas que nos ayuden a determinar su riesgo nutricional. Una correcta historia clínica debe ser la base sobre la que se sustente la atención a todos nuestros pacientes, incluidos los de Covid-19, que pasan por Medicina Interna durante la infección aguda y también cuando después de una larga estancia en UCI vuelven con complicaciones asociadas como la sarcopenia o la disfagia post-intubación”.
Suplementos orales
El primer ponente de este webinar, Fernando Garrachón en su ponencia “Manejo nutricional del paciente hospitalizado con Covid-19” ha expuesto cómo abordar al paciente hospitalizado con Covid-19 desde un punto de vista nutricional destacando que” la infección por coronavirus va a conllevar elevadas necesidades tanto energéticas como proteicas”.
Asimismo, ante la dificultad del contacto personal e instrumental que va a reducir las posibilidades de obtener información, recomienda utilizar otros criterios que no supongan contacto directo y fiar el diagnóstico al criterio clínico del internista para evaluar el estado nutricional del paciente y utilizar herramientas validadas y sencillas como el MNA-SF Además, sigue Garrachón “como (en esta situación) no se puede medir ni pesar al paciente, lo podemos sustituir por la circunferencia máxima de la pantorrilla, indicador de riesgo de desnutrición si el resultado es menor a 31 cm”.
Si algo destaca Garrachón es que es “vital cribar la presencia de disfagia y no solamente al principio, sino hacerlo diariamente”. También es imprescindible evaluar diariamente cuánto ha ingerido el paciente. “Si consideramos que un paciente no está cubriendo el 75 por ciento de sus necesidades, deberemos suplementarlo”.
Indica además que, si no se pueden alcanzar los requerimientos nutricionales con la dieta oral, usaremos suplementos nutricionales, “no menos de 400 kc y 10 g de proteínas por cada 100 kcal al día”. Y en casos muy severos de desnutrición, su aporte completo será en base a suplementos nutricionales.
Si el paciente es incapaz de ingerir por vía oral porque tenga una disfagia muy severa habrá que ponerle una sonda. “Al alta hospitalaria, recomendaremos una dieta saludable y procuraremos prescribir suplementos nutricionales durante unos tres meses”.
Fernando Garrachón recuerda que no se debe olvidar la vitamina D, “absolutamente fundamental para un buen rendimiento muscular una vez que el paciente haya pasado la fase aguda de la enfermedad. Una recomendación sencilla es suplementar con 50.000 unidades semanales durante 8 semanas”.
“Un tercio de los pacientes ingresados en UCI, al salir presentarán una situación de disfagia”
La segunda ponente de este webinar, Elena Escudero ha presentado dos ponencias en las que se ha abordado la disfagia y la sarcopenia en pacientes ingresados con Covid-19. En su primera ponencia sobre “Diagnóstico y tratamiento de la disfagia en el contexto Covid-19”, en sus palabras, y con los datos existentes, “casi el 80 por ciento de los afectados por coronavirus son asintomáticos, pero el 20 por ciento restante tienen una sintomatología muy amplia y grave. Un 5 por ciento de esos pacientes han ido a la UCI, y uno de cada tres ingresados en UCI presentan al salir una situación de disfagia, dificultad para la deglución”.
Los pacientes de Covid-19 que han estado intubados, en solo una semana han mostrado una alteración muscular equivalente a la que desarrollan otras enfermedades en un mes. No es el tubo el que provoca la disfagia, sino no haber utilizado la musculatura faringolaríngea durante ese periodo.
Escudero confirma que la disfagia se puede evaluar -las exploraciones instrumentales no tienen lugar en este caso-, con el test EAT-10, una breve encuesta clínica con 10 preguntas, y en caso de necesidad, realizar la prueba volumen-viscosidad (MECV-V).
Recomienda que “cuando el paciente con disfagia sale de la UCI no tocaremos la nutrición enteral hasta que no tengamos clara la situación de su deglución”. Continúa indicando que se pueden dar al paciente alimentos de una textura blandita y fácil de digerir mientras, a la distancia recomendada de 2 metros, observamos síntomas como la dificultad en la masticación, atragantamiento…
Escudero hace hincapié en que “hay que ser prudentes con la tos, un dato importante para valorar disfagia, porque los pacientes con Covid-19 tienen una tos espontánea que nos puede confundir”.
Una vez diagnosticado el paciente, se diseña una dieta adaptada, con la densidad adecuada (néctar, miel o pudding). Para ello, podemos ofrecer una alimentación básica adaptada, módulos espesantes, agua en forma gelificada y, si es necesario, se indicará suplementación oral de textura adaptada, siendo muy adecuada la viscosidad miel en este caso. “Si no puedo garantizar el aporte energético y de macronutrientes, utilizaré una nutrición enteral, lo más precoz posible para evitar complicaciones, rica en fibra para mejorar la función del intestino”, concluye Elena Escudero.
Actividad física y nutrición
En su segunda ponencia “Sarcopenia en el paciente hospitalizado con Covid-19”, Elena Escudero ha incidido en que la sarcopenia, definida como una pérdida generalizada y progresiva de masa y fuerza muscular esquelética, viene provocada por la edad, la enfermedad, la inflamación, la inactividad y la malnutrición. Todos estos síntomas se dan en pacientes con Covid-19.
“Podemos diagnosticarla mediante un test sencillo, la fuerza de presión de la mano medida con un dinamómetro o el test de sentarse y levantarse. Si es posible, completar con medida de la masa muscular, con un aparato de impedancia. También mediante la circunferencia de la pantorrilla”.
El músculo no es solo un elemento de sostén, sino la gran reserva de proteínas del organismo y en caso de baja nutrición puede donar aminoácidos a órganos más vitales para que estos sinteticen proteínas. Esto deriva, evidentemente, en una pérdida de peso. “Se ha constatado que en los pacientes con Covid-19 se dan pérdidas de hasta 25 kg en 2-3 semanas”, explica Escudero.
Proteger al personal
A la pregunta de cómo tratar la sarcopenia en esta situación, Escudero responde: “a base de nutrición hiperproteica, con una suplementación que aporte como mínimo 400 kcal y 30 gr de proteínas al día durante 3-6 meses, ya que a este paciente no vamos a recuperarlo antes, y un plan de actividad física individualizado”.
Como es necesario proteger al personal que está trabajando con enfermos de Covid-19, “lo único que podemos hacer es intentar que el paciente pueda hacer la sedestación tanto en la cama como en una butaca, forzando cierta flexión de la mandíbula”.
A partir de observar una mejora, se añaden poco a poco movimientos de piernas, pies, brazos. Más adelante, levantarse ysentarse, caminar, siempre con un plan adaptado a la situación de movilidad funcional.
Al término del webinar, se ha abierto un turno de preguntas y los asistentes han querido ampliar información sobre temas como el aporte de vitamina D o el síndrome de realimentación. Ante las dudas, Garrachón ha asegurado que, si el nivel basal de vitamina D está por debajo de los valores óptimos, hay que suplementar, de lo contrario no hará falta”.
En cuanto a la suplementación hiperproteica “sería recomendable que al menos fuera de proteína sérica o tuviera alto aporte de aminoácidos esenciales para conseguir mejor síntesis proteica”.
