Hablamos sobre la importancia del tratamiento nutricional en la enfermedad de Crohn con el doctor Juan José Díaz Martín, profesor asociado de Pediatría de la Universidad de Oviedo y especialista del Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición del Hospital Universitario Central de Asturias. Una entrevista que cuenta con la colaboración de NESTLÉ HEALTH SCIENCE.
Pregunta. ¿En qué consiste la enfermedad de Crohn? ¿Cuál es su causa y qué síntomas principales destacaría?
Respuesta. Se trata de un trastorno inflamatorio crónico localizado en el intestino de naturaleza autoinmune que puede afectar a personas de cualquier edad, desde niños hasta ancianos, y que puede afectar a cualquier parte del aparato digestivo.
Es un trastorno de naturaleza autoinmune que acontece en personas que tienen una predisposición genética determinada, con genes que tiene que ver con la inmunidad innata e intervienen factores ambientales: dietéticos, de la microbiota intestinal, etc.
No hay una causa única, es un proceso multifactorial, con factores de riesgo bien conocidos, que tienen una mayor trascendencia en la edad adulta, como puede ser el consumo de tabaco o antinflamatorios no esteroideos, y la apendicectomía.
Con respecto a los síntomas, en la edad pediátrica tradicionalmente se ha caracterizado por la presencia de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. En los niños puede observarse también retraso en el desarrollo puberal e hipocrecimiento. Asimismo, también pueden presentarse otros síntomas que no son de naturaleza digestiva, como alteraciones cutáneas, oculares, fiebre o cansancio.
P. ¿Cuál es el perfil de un paciente pediátrico con esta patología?
R. En un porcentaje no desdeñable de casos se puede presentar en la edad pediátrica. Se calcula que alrededor del 30 por ciento de los casos de enfermedad de Crohn aparecen por debajo de los 18 años. En números redondos un 20 por ciento aparecen por debajo de los diez años y un cinco por ciento por debajo de los cinco años.
Se trataría de un niño entre los diez y 18 años. Es infrecuente que encontremos niños por debajo de los cinco años con esta enfermedad, además cuando se observan se corresponden con casos muy graves. Niños alrededor de los diez años que acuden a la consulta de su médico de atención primaria con los síntomas antes mencionados, que no terminan de ir bien, no crecen bien, con problemas como dolores abdominales que podrían pasar o confundirse con problemas banales que se mantienen en el tiempo y a la larga acaban apareciendo síntomas más graves.
“SON PACIENTES A LOS QUE LES TENEMOS UN CARIÑO ESPECIAL PORQUE LES TENEMOS QUE ACOMPAÑAR MUCHAS VECES A LO LARGO DE SU VIDA”
La aparición en un niño, generalmente, se asocia a un fenotipo más grave. Al tratarse de una enfermedad de base genética, si aparece en épocas muy tempranas de la vida, indica una mayor gravedad.
Es posible, además, que estos niños ya tengan complicaciones. Fístulas perianales, estenosis intestinales o fístulas de otro tipo. No es especialmente frecuente, pero los casos que hay son especialmente angustiosos para la familia y son pacientes a los que les tenemos un cariño especial porque les tenemos que acompañar muchas veces a lo largo de su vida.
P. ¿Qué prevalencia tiene este problema de salud? ¿Hay dificultades para realizar un correcto diagnóstico?
R. Al igual que sucede con otras enfermedades autoinmunes, es una enfermedad del primer mundo. Es mucho más frecuente en países industrializados, tiene un gradiente claro Norte-Sur. Probablemente tenga que ver con la denominada teoría de la higiene, según la cual, al disminuir de forma significativa las enfermedades infecciosas, se ha producido un desequilibrio en el entrenamiento del sistema inmune, que se desarrolla en el sentido de la autoinmunidad. No solo es más frecuente en países desarrollados, sino que la prevalencia está aumentando en los últimos años.
Existe un estudio en nuestro país, el estudio SPIRIT, en el que se observó que prácticamente se había triplicado la incidencia de la enfermedad en los últimos diez años, con cifras cercanas a los dos casos por 100.000 habitantes y año.
Es una enfermedad que, aunque tenga una prevalencia creciente, es poco frecuente. No es imposible que haya pediatras que pasen su vida profesional sin diagnosticar a un solo paciente con esta enfermedad.
No es infrecuente que sean diagnosticado de cuadros funcionales, dolor abdominal funcional o una gastroenteritis aguda o incluso de anorexia nerviosa, como algún caso que nos ha llegado al hospital.
También recientemente se ha publicado un estudio en nuestro país, del doctor Santiago Jiménez, en el que se analizaba lo que se tardaba en diagnosticar. Más o menos desde que el niño comienza con síntomas hasta que es diagnosticado pasan, de media, seis meses.
P. ¿Qué impacto tiene en la calidad de vida de los pacientes pediátricos?
R. Es una enfermedad crónica, incapacitante, que requiere tratamiento de por vida con lo cual decirle a unos padres de un niño de diez u once años que tiene una enfermedad y que se trata de una enfermedad crónica y que va a requerir tratamiento inmunosupresor, nutricional o incluso tratamiento con biológicos es un palo muy gordo.
“LA INTERACCIÓN ENTRE DETERMINADOS COMPONENTES DE LA DIETA Y LAS BACTERIAS QUE VIVEN EN NUESTRO INTESTINO ES CAPITAL A LA HORA DE DETERMINAR UNA LESIÓN DE LA MUCOSA INTESTINAL”
No todos los niños están preparados psicológicamente para asumirlo. La labor que realizan las asociaciones de pacientes como apoyo psicológico para estas familias es fundamental. Es muy duro, no siempre va tan bien como nosotros quisiéramos. Hay fenotipos que son bastante graves y requieren ir subiendo los escalones de tratamiento de forma rápida hasta dar con el tratamiento más adecuado, y esto no todo el mundo está preparado psicológicamente para asumir una enfermedad crónica.
De todas formas, hoy en día hay tratamientos eficaces que consiguen que el niño tenga una vida aceptablemente normal: que vayan al colegio, que puedan hacer deporte, ir de vacaciones, aunque tengan que ir con una cierta periodicidad a revisiones o ponerse medicación. Una vez que la enfermedad está adecuadamente controlada, pueden hacer una vida normal.
P. ¿Qué importancia tiene la dieta en el tratamiento de la enfermedad?
R- La dieta y la microbiota tienen un papel fundamental a la hora de producir la enfermedad. La interacción entre determinados componentes de la dieta y las bacterias que viven en nuestro intestino es capital a la hora de determinar una lesión de la mucosa intestinal o un aumento de la permeabilidad. Determinados componentes dietéticos pueden adelgazar la barrera mucosa del intestino o aumentar el espacio que existe entre las células epiteliales del intestino. Eso permite que determinados antígenos de la dieta, e incluso bacterias que están en la superficie, puedan pasar al interior de nuestro organismo. Se produce una traslocación bacteriana que desencadena una respuesta inflamatoria. Si esto sucede en personas que, además, tienen una alteración en la inmunidad innata genera un círculo vicioso de traslocación bacteriana e inflamación que perpetúa el daño de la mucosa digestiva y acaba produciendo la propia enfermedad.
El tratamiento dietético de la enfermedad de Crohn es muy antiguo. En alguno de los primeros estudios realizados en pacientes con esta enfermedad se observó que el reposo digestivo hacía que los pacientes mejoraran. Por ejemplo, antes de la cirugía a los pacientes se les sometía a dieta absoluta y nutrición parenteral, y se observaba que mejoraban. Hubo estudios posteriores que mostraron que la nutrición enteral, es decir, administrar un preparado nutricional de forma exclusiva, también mejoraba estos pacientes. Esto es especialmente evidente en niños.
“DESDE HACE MÁS DE VEINTE AÑOS TENEMOS DATOS QUE NOS INDICAN QUE UNA NUTRICIÓN ENTERAL EXCLUSIVA DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO VARIABLE DE ENTRE SEIS Y DOCE SEMANAS ES IGUAL DE EFICAZ QUE LOS CORTICOIDES A LA HORA DE INDUCIR LA REMISIÓN EN ESTOS PACIENTES”
El tratamiento clásico inicial en adultos son antiinflamatorios, fundamentalmente corticoides. Son antiinflamatorios muy eficaces, pero tienen muchísimos efectos secundarios y muchos de ellos sobre la maduración de los huesos, lo que puede repercutir sobre el crecimiento.
Desde hace más de veinte años tenemos datos que nos indican que una nutrición enteral exclusiva durante un periodo de tiempo variable de entre seis y doce semanas es igual de eficaz que los corticoides a la hora de inducir la remisión en estos pacientes. El tener un tratamiento nutricional igual de eficaz que los corticoides pero sin sus efectos secundarios, es una opción muy atractiva para los pediatras.
No se sabía hasta hace poco por qué mejoraban estos pacientes, si por lo que se les daba o por lo que se les quitaba, qué antígenos se estaban eliminando de la dieta. Los estudios de un grupo de investigación muy potente en Israel demostraron que había múltiples componentes de la dieta (emulsificantes, detergentes, polisorbatos, capratos, grasas saturadas, el gluten) que pueden dañar la mucosa digestiva y demostraron que eliminando estos componentes de la dieta se conseguía una mejoría llamativa.
P. ¿Qué tratamiento nutricional requieren estos pacientes pediátricos? ¿Qué arsenal terapéutico hay disponible?
R. El tratamiento nutricional ideal es una fórmula polimérica, que aporte proteínas íntegras y que sea completa. Que aporte todos los elementos nutricionales que el paciente pueda necesitar. El tratamiento que había hace poco era una fórmula enteral exclusiva durante un periodo variable, entre seis y doce semanas. Había diferentes productos, específicos para la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque estudios y metaanálisis parecen señalar que cualquier fórmula polimérica pediátrica podría ser igual eficaz en el tratamiento con nutrición enteral exclusiva de estos pacientes. A raíz de la investigación de este grupo de Israel y en base a estos hallazgos de estos productos que podrían tener una cierta trascendencia en la patogenia de la enfermedad de Crohn, desarrollaron una dieta más específica en la que se eliminaban estos productos y se aportaban otros beneficiosos sin tener la necesidad de recurrir a la nutrición enteral exclusiva, que era el tratamiento que hacíamos anteriormente.
Hace unos años se hizo una encuesta entre los gastroenterólogos pediátricos de nuestro país y se observó que el uso de la nutrición enteral exclusiva durante un periodo de entre seis y doce semanas se usaba de forma bastante generalizada. Sin embargo, en otros países, como EE. UU. Apenas se recurre al tratamiento nutricional. En el resto de países de Europa o Israel sí se utiliza en enfermedad inflamatoria intestinal, concretamente en enfermedad de Crohn.
Cuando la nutrición no es suficiente hay que recurrir a otras opciones, inmunomoduladores e incluso fármacos biológicos. En contadas ocasiones tenemos que recurrir a corticoides, que son en general medicamentos que los pediatras tratamos de evitar, por el riesgo de afectación de los cartílagos del crecimiento.
P. ¿Qué evidencias aportan fórmulas como Modulife, que contempla una dieta mixta de alimentación más suplementación?
R. Hasta hace tres años el tratamiento que utilizábamos era una dieta enteral exclusiva entre seis y doce semanas. Solo podía consumir este producto de nutrición enteral además de agua. Una fórmula con un sabor nuevo, con la que el niño no pasa hambre, gana peso, se nutre adecuadamente y no tiene efectos secundarios. Sin embargo tenía problemas de aceptación, ya que desayunar, comer y cenar lo mismo un día, otro día y otro día, todos los días durante seis semanas no es fácil.
La encuesta Present y estudios similares fuera de España demostraron que suponía un gran esfuerzo para las familias. Muchas veces se les planteaba volver a hacer un tratamiento de este tipo y lo rechazaban. La existencia de este estudio basado en una dieta específica en un grupo de cuarenta pacientes que demostró que era eficaz, dio pie a que hace unos tres años este mismo grupo de investigación probase mediante un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego una aproximación diferente.
El tratamiento clásico eran seis-doce semanas de nutrición enteral seguidas de una pequeña aportación de este producto de nutrición y el resto dieta libre. Pasábamos del todo a la nada.
“LA TOLERANCIA DE LOS PACIENTES HACIA LA DIETA QUE PERMITE UNA PARTE DE INGESTA DE ALIMENTOS ES MUCHO MEJOR”
Este grupo de investigación comparó dos posibilidades. Una fase inicial de seis semanas en el que un grupo recibía el 100 % de las calorías mediante un producto de nutrición enteral, concretamente Modulen y otro grupo recibía cincuenta por ciento de las calorías vía nutrición enteral con el mismo producto y el resto a través de esta dieta de exclusión específica de la enfermedad de Crohn. En una segunda fase, después de estas seis semanas el grupo que recibía el cien por cien de Modulen recibía un 25 por ciento a través de este producto y el resto dieta libre.
Mientras, el otro grupo recibía esta dieta de exclusión específica para la enfermedad de Crohn, pero una fase con una ligera mayor permisividad y el 25 por ciento de calorías restantes también a través de Modulen. El ensayo se realizó en unos 75 pacientes, muchos de ellos pediátricos, niños de unos 14 años de edad, y se observó que eran igual de eficaces en la inducción a la remisión en las primeras semanas, pero los pacientes toleraban mucho mejor que la ingesta fuera a través de la dieta específica.
Al analizar los marcadores de inflamación las dos dietas eran igual de eficaces hasta la semana seis. Entre la semana 6 y 12, al analizar determinados marcadores de inflamación que se detectan en las heces, como la calprotectina, se observó que mientras que con el tratamiento clásico se producía un ligero repunte, en el grupo de pacientes con dieta de exclusión específica, estos niveles seguían disminuyendo.
En ambas dietas se producían cambios beneficiosos en la microbiota, que se mantenía más tiempo en el grupo tratado con la dieta de exclusión. La tolerancia de los pacientes hacia esta dieta es mucho mejor, porque, aún siendo restrictiva, al menos se les permitía comer algunos alimentos durante este tiempo de seis semanas.
