GeSIDA, el Grupo de Estudio del SIDA de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica), ha publicado el “Documento de posicionamiento sobre el uso de estatinas en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en personas con VIH”. En este informe, se recomienda ampliar el uso de estos medicamentos, que reducen los niveles de colesterol en sangre, a personas mayores de 40 años que viven con el virus y presentan un riesgo cardiovascular bajo-moderado.
Estas nuevas directrices de GeSIDA se basan en los resultados del estudio REPRIEVE, un ensayo clínico a gran escala diseñado para evaluar una estrategia de prevención de enfermedades cardiovasculares en personas con VIH. Es el primer ensayo clínico con suficiente poder estadístico realizado en esta población que demuestra la reducción de eventos cardiovasculares mediante el uso de fármacos hipolipemiantes.
Era sabido que el VIH aumenta de manera independiente el riesgo cardiovascular. Lo más destacado de este ensayo clínico es que ofrece una evidencia sólida de que las personas con VIH, y con un riesgo cardiovascular estimado inferior al nivel para el que previamente se recomendaba la prevención primaria con estatinas, obtienen un beneficio significativo con su uso, independientemente de sus niveles de colesterol en sangre.
Según el documento publicado por GeSIDA, “estos resultados obligan a considerar un inicio más temprano del tratamiento con estatinas en personas con VIH”.
Riesgo ASCDV
Estas recomendaciones deberían realizarse de manera individualizada en personas mayores de 40 años que vivan con el virus, junto con las orientaciones generales sobre un estilo de vida saludable. Para ofrecer una recomendación individualizada, será necesario evaluar previamente el riesgo cardiovascular en todas las personas con VIH mayores de 40 años, utilizando preferentemente la escala ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) u otra escala validada que considere las posibles equivalencias en la estimación del riesgo cardiovascular. A partir de esta evaluación, se establecerá la indicación del tratamiento. Si el riesgo ASCVD a 10 años es inferior al cinco por ciento, se considerará, de forma individualizada, el uso de una estatina de potencia moderada. En este proceso, se analizarán de manera integral los riesgos y beneficios, y se procederá a tomar una decisión informada y personalizada para la prescripción.
Si el riesgo ASCVD se encuentra entre el cinco y el 10 por ciento a 10 años, se recomendará una estatina de potencia moderada. Si el riesgo supera el 10 por ciento, se iniciará el tratamiento con una estatina y se establecerá un objetivo de reducción de LDL-colesterol, conforme a las guías clínicas para la población general.
Aunque se recomienda utilizar la escala ASCVD para medir el riesgo cardiovascular, también es posible usar otras escalas validadas que establezcan un riesgo equivalente. La ASCVD se usa habitualmente en Estados Unidos, pero no en España ni en Europa. Las guías de la EACS (European AIDS Clinical Society) recomiendan la escala SCORE-24, mientras que en España se prefiere en algunos contextos la escala REGICOR.
Las Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud en España recomiendan la prevención cardiovascular primaria con estatinas de baja a moderada actividad cuando la estimación del riesgo cardiovascular según la escala REGICOR supera el 10 por ciento. Sin embargo, dado que los resultados del ensayo REPRIEVE apoyan el uso de estatinas como prevención primaria en personas con VIH con un riesgo estimado inferior al de la población general, esto equivaldría a estimaciones de riesgo inferiores al 10 por ciento según la escala REGICOR. Aunque no existen comparaciones directas entre las escalas ASCVD y REGICOR, una aproximación práctica para los objetivos de esta guía podría ser considerar un punto de corte del cinco por ciento en la escala REGICOR como equivalente al cinco por ciento en la escala ASCVD, según GeSida.
Posibles interacciones con el tratamiento antirretroviral
Las estatinas se metabolizan a través del citocromo P450, y algunos tratamientos antirretrovirales que incluyen potenciadores metabólicos que bloquean este citocromo pueden tener interacciones potenciales con los fármacos hipolipemiantes. Entre las estatinas, pitavastatina y rosuvastatina presentan el menor riesgo de interacciones. Aunque atorvastatina tiene un mayor riesgo de interacciones, la experiencia clínica es amplia y la dosis recomendada de 20 mg/día se considera segura. Simvastatina está contraindicada cuando se utilizan estos potenciadores metabólicos.
En cuanto a los efectos adversos de las estatinas, el riesgo en general es bajo y suelen ser leves. En el ensayo REPRIEVE, la incidencia relativa de diabetes mellitus fue un 35 por ciento mayor con pitavastatina en comparación con el placebo, aunque la incidencia absoluta fue baja en ambos casos. La incidencia relativa de toxicidad muscular (miopatía) también fue un 74 por ciento mayor con pitavastatina que con placebo, aunque la incidencia absoluta fue baja. En la población general, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus al iniciar el tratamiento con estatinas es mayor en personas que ya tienen un riesgo basal alto de diabetes. No obstante, dado el mayor riesgo cardiovascular en estos pacientes, el beneficio en términos de reducción de eventos cardiovasculares supera el riesgo de diabetes, reforzando así la indicación de tratamiento con estatinas.
Actualmente, se desconocen los factores específicos que aumentan el riesgo de diabetes con el uso de estatinas en general y de pitavastatina en particular, como se observó en el estudio REPRIEVE. En personas con un riesgo cardiovascular bajo y un riesgo potencial elevado para diabetes, se debe evaluar cuidadosamente el equilibrio entre el beneficio de la prevención primaria cardiovascular y el riesgo de diabetes. Sin embargo, en términos generales, los beneficios de la prevención cardiovascular primaria con estatinas superan los riesgos de efectos secundarios.
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