Por S.P/N.S/M.R./M.G/A.S.C/F.R.S/M.G
Pregunta. ¿Cuáles diría que son los hitos más importantes que han cambiado el paradigma de la dermatología en la última década?
Respuesta. Tenemos conocimiento de las bases fisiopatogénicas de algunas de las enfermedades más importantes o prevalentes, como el melanoma o el cáncer cutáneo no melanoma; luego, dentro de las enfermedades inflamatorias, este conocimiento aplica a la psoriasis, hidradenitis supurativa, y ahora estamos trabajando en más casos de alopecia areata o vitíligo. Este mayor conocimiento se ha traducido en un mayor avance terapéutico con todos los fármacos biológicos que han supuesto un antes y un después para nosotros.
Luego, tenemos nuevos métodos de diagnóstico no invasivos aparte de la dermatoscopia, como el microscopio confocal, la ecografía o la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). También influye el avance en conocimiento en genética de enfermedades, que ha supuesto un gran avance sobre todo en las genodermatosis, evitando biopsias en algunos casos de niños, a los que directamente se les efectúa un estudio genético.
Asimismo, destacaría la llegada de la teledermatología, que nos es de gran utilidad. Por un lado, con atención primaria para regular las derivaciones y en sanidad privada, directamente con el paciente.
“El mayor conocimiento de las bases fisiopatogénicas se ha traducido en un mayor avance terapéutico; los fármacos biológicos que han supuesto un antes y un después para nosotros”
P. ¿Qué mensajes quedan por transmitir a la sociedad a la hora de mantener un cuidado correcto de la piel desde un punto de vista de salud?
R. Habría que evitar todo aquello que sabemos que perjudica: lo primero es el sol, que es el principal causante de cáncer y de fotoenvejecimiento. El tabaco participa también en este fotoenvejecimiento, puede derivar en cáncer de labio y, en psoriasis, puede ser un factor agravante. Además, hay que evitar aquellos agentes que puedan ser agresivos para la piel, como los que sean demasiado detergentes, que cambian mucho el PH de la piel y acaban con la barrera cutánea, con los lípidos y aquellas bacterias que crean el escudo protector de la piel. Por otra parte, en función del tipo de piel de cada persona o el ambiente donde viva el individuo, habría que prestar atención a necesidades específicas en hidratación.
P. ¿Qué enfermedades han aumentado más su incidencia en los últimos años?
R. Existe un aumento de enfermedades asociadas al envejecimiento de la población: cáncer cutáneo, precáncer cutáneo, queratosis actínica, cáncer cutáneo no melanoma y algunos tumores raros como el carcinoma de células de Merkel. Respecto a las patologías benignas, queratosis seborreicas y léntigos solares. Por otro lado, han aumentado considerablemente la escabiosis (sarna) y las infecciones de transmisión sexual, además de aparecer nuevas patologías en España como el monkeypox. La incidencia de la dermatitis atópica también ha aumentado en el adulto, cuando antes apenas se veía en este rango de edad. Finalmente hay enfermedades como la hidradenitis que se desconoce si ha aumentado o ha sido infradiagnosticada en la última década.
“Existe un aumento de enfermedades asociadas al envejecimiento de la población: cáncer cutáneo, precáncer cutáneo, queratosis actínica, cáncer cutáneo no melanoma y algunos tumores raros como el carcinoma de células de Merkel”
P. ¿Se ha relacionado con algún factor este aumento de la dermatitis atópica en adultos?
R. La dermatitis atópica tiene varios factores. El primero, una base genética que es poligénica y supone una alteración de la barrera cutánea que no está bien por algún motivo, aunque esto se suele dar más en niños. En adultos no hay ningún factor concreto identificado.
P. En los últimos meses ha habido brotes de enfermedades como tiña, sarna… ¿A qué factores puede deberse?
R. La tiña ha sido un tipo nuevo que no conocíamos y que está directamente relacionada con la moda de los chicos que se rasuran mucho la parte baja de la nuca, ya que las levaduras de los hongos a veces son difíciles de eliminar de los aparatos que se utilizan y esto favorece contagios. El comportamiento de esa tiña en el cuero cabelludo no es como la de la barba. La del cuero cabelludo es una tiña de los niños y, cuando se pasa a la adolescencia, generalmente desaparece, porque el sebo que se segrega con la adolescencia hace que los mayores no suelan tenerla. Ahora ya prácticamente no estamos viendo casos porque se habrán tomado las medidas necesarias en las peluquerías.
Por otro lado, el aumento de la escabiosis se produjo al acabar el confinamiento. Es posible que se haya producido en esos propios núcleos que estaban aislados, pero todavía no hay una explicación epidemiológica lógica del porqué de este aumento de la sarna. Aún seguimos viendo bastante sarna, aunque ha bajado este año 2023. Y Monkeypox, que va a haber una campaña de vacunación para grupos de riesgo, ahora estamos viendo muy poco.
P. El cáncer de piel, en sus diferentes subtipos, sigue registrando una incidencia muy alta. ¿Cuáles son los factores de riesgo? ¿Son prevenibles?
R. Hemos realizado un estudio científico colaborativo con 13 centros sobre el exposoma del cáncer cutáneo, es decir, aquellos factores externos como la exposición solar, la dieta, el estrés, el sueño, el tabaco o el ejercicio. Tras analizarlos, se concluye que la exposición solar de, sobre todo, los años previos y en aquellos que habían trabajado al exterior, se asocia mucho con carcinoma escamoso y carcinoma basocelular. También hay medicaciones que son fotosensibles y que, si se toman a largo plazo, pueden el riesgo, como la hidroclorotiazida, otros antihipertensivos o el omeprazol. Todavía no estamos viendo un descenso del cáncer cutáneo, aunque es esperable que dentro de 10 o 15 años sí disminuya la incidencia.
“La exposición solar de, sobre todo, los años previos y en aquellos que habían trabajado al exterior, se asocia mucho con carcinoma escamoso y carcinoma basocelular”
P. ¿Cuál es la situación actual de la prevención del cáncer de piel? ¿Cuál es la importancia de los cribados?
R. Estamos en plena campaña de Euromelanoma, centrada en dos asuntos: promover la fotoprotección y la prevención secundaria de diagnóstico precoz, estimulando que los dermatólogos impulsen visitas libres. Se sigue funcionando muy bien en esta prevención primaria, pero la secundaria estuvo afectada por la pandemia; ahora se ha vuelto a hacer, pero la actuación es más compleja que hace unos años como consecuencia de las listas de espera y el ‘overbooking’ en dermatología.
De cualquier manera, aquella persona que va al médico de atención primaria es evaluada en primera instancia y, si existe riesgo, llega a consulta especializada. También es cierto que no se ha demostrado que hacer un screening a la población en cáncer cutáneo sea rentable; en Alemania hubo una pequeña experiencia para ver si era viable desde el punto de vista salud y no parece que sea así.
P. A nivel de tratamientos, ¿Cuáles diría que son los que más han revolucionado el manejo de los diferentes tipos de cáncer de piel?
R. En el carcinoma basocelular, destacan los inhibidores de la vía ‘hedgehog’; hay dos medicamentos, sonidegib y vismodegib, que bloquean esa vía. Así, en pacientes que tienen un carcinoma basocelular avanzado, son muy eficaces para reducirlo y hacerlo operable o incluso que desaparezca. Tiene algunos efectos adversos, que en gente mayor puede limitar su uso y necesitan ser alternados, pero son muy eficaces.
En carcinoma escamoso está cemiplimab, un anti PD-1 con indicación según la EMA y la FDA Aunque no tiene todavía precio en España. Por ello, se ha utilizado de forma compasiva y la verdad es que ha funcionado muy bien; actualmente no se cuenta con ninguna opción alternativa con indicación. Es posible proponer utilizar o bien inhibidores del factor de crecimiento epidérmico como cetuximab, también fuera de indicación, por ejemplo, que está en los hospitales, pero se está denegando. Nosotros incluso enviamos una carta como sociedad científica al Ministerio para decirles que no existe alternativa con indicación. Hablamos de pacientes muy mayores y pocos casos.
En melanoma, para aquellos que tienen mutaciones en BRAF, está vemurafenib; luego, la inmunoterapia, donde contamos con prembrolizumab y nivolumab. También tenemos ipilimumab, que es un inhibidor de los linfocitos con indicación. Estos fármacos han supuesto un incremento en la supervivencia de los melanomas metastásicos. Ahora ya se está planteando el hacerlo en neoadyuvancia, incluso proceder como ya se está haciendo en cáncer de mama para después operar.
P. ¿Creéis desde la especialidad que el médico de AP tiene la formación para ocuparse de los casos de cáncer de piel?
R. En AP, el diagnóstico precoz es muy importante. Los sistemas de teledermatología están funcionando muy bien porque cuando los profesionales de atención primaria tienen una sospecha y nos mandan una foto, nosotros les damos nuestra impresión. La continuidad asistencial en AP también es muy importante porque a estos pacientes, cuando se les diagnostica un carcinoma basocelular, tendríamos que seguirles porque tienen más riesgo de contraer otro. En definitiva, tienen que participar con nosotros en el seguimiento de estos pacientes para el diagnóstico precoz de nuevos tumores.
“Los sistemas de teledermatología están funcionando muy bien porque cuando los profesionales de atención primaria tienen una sospecha y nos mandan una foto, nosotros les damos nuestra impresión”
P. En enfermedades como las relacionadas con psoriasis, oncología dermatológica u otras… ¿Qué importancia tiene actualmente la atención multidisciplinar? ¿Qué queda por hacer para avanzar en este campo?
R. En psoriasis tenemos consultas compartidas con los reumatólogos. Como también tienen mucha patología sistémica, metabólica, cardiovascular… una posibilidad sería que fueran al endocrino o al cardiólogo. Hemos hecho una consulta-amistad con medicina interna para que aquellos pacientes que tienen varias comorbilidades sean atendidos en estas consultas. En esta patología tenemos una reunión mensual con farmacia.
La atención multidisciplinar de estos pacientes es fundamental, como también lo es el apoyo psicológico. Esto se extendería a la hidradenitis supurativa, en la que además del apoyo psicológico, tenemos que compartir con los cirujanos plásticos.
En el caso de los pacientes con cáncer, en todos los hospitales tenemos comités que están formados por dermatología, cirugía plástica, radioterapia y anatomía patológica. En otros incluso participa en enfermería y farmacia. También estamos conectados con el comité de cabeza-cuello que, aunque lleva tumores que son escamosos en su mayoría y con otras implicaciones, hay algunas partes que también son limítrofes con otorrino, con maxilofacial u oncología.
En definitiva, los equipos multidisciplinares son fundamentales para el bien del paciente.
P. Uno de los problemas de las enfermedades dermatológicas, más allá del punto de vista sanitario, es el impacto estético que puede derivar en otras interferencias en los pacientes. ¿Cómo se trabaja este aspecto? ¿Cómo ha avanzado la humanización asistencial en estos casos?
R. Nos gustaría trabajarlo con psicólogos que estuvieran dedicados o especializados en el tema de dermatología; el problema es que en España hay muy pocos. Ante esta situación, intentamos suplirlo con la atención enfermera. También se puede utilizar IA para esto. Hemos trabajado con un bot muy básico que les mandaba a los pacientes una escala de ánimo para ver qué tal estaban. En función de eso, ellos podían ponerse en contacto con nosotros si tenían algún problema.
Lo que más demandan los pacientes es el apoyo psicológico porque es cierto que las enfermedades de la piel estigmatizan mucho. Si las analizamos, todas tienen su punto estético: psoriasis, dermatitis, hidradenitis, vitíligo… El aspecto estético es muy importante porque te marca la vida. Por ejemplo, una paciente con cáncer de mama metastásico vino a consulta porque después de la quimio sufría alopecia permanente (generalmente las alopecias se recuperan tras la quimio, pero hay a un 12 por ciento les queda alopecia permanente). Entonces, ella decía que su alopecia era lo que le recordaba cada mañana cuando se miraba en el espejo que tenía cáncer. Para ella es muy duro. Las enfermedades dermatológicas no se caracterizan por ser mortales, pero los pacientes sufren.
“Las enfermedades dermatológicas no se caracterizan por ser mortales, pero los pacientes sufren”
P. ¿Qué retos afronta la Dermatología a corto, medio y largo plazo?
R. La dermatología como especialidad, es muy amplia y se tiende mucho a la superespecialización. Por ello, hay que buscar un equilibrio entre nuestras similitudes y diferencias. Asimismo, hay que abordar el impacto estético de las enfermedades dermatológicas, que suele estar muy infravalorado; también hay que gestionar de la mejor manera posible la relación con otras especialidades, evitando fricciones y fomentando la sinergia entre servicios. Del mismo modo, tenemos que afrontar la migración de los profesionales de la sanidad pública a la privada.
P. ¿Diría que existe un problema de ‘migración’ en Dermatología ?
Sí. Hicimos una encuesta a los académicos para identificar las necesidades formativas y los obstáculos existentes para trabajar en la sanidad pública y así lo reflejaba. Los profesionales destacaron dos grandes razones: la primera, el salario, ya que los médicos españoles somos los que menos cobramos de Europa y al no hacer guardias, cobramos aún menos; la segunda es la inestabilidad, y aunque la situación está cambiando con contratos más largos, se sigue sin retener el talento.
De hecho, hay hospitales donde hay plazas vacantes, porque los profesionales se van a trabajar a la privada. Esto es un gran problema, porque ha costado muchísimo convertir la dermatología en una especialidad de hospital; si ahora se va la gente, no vamos a tener herramientas para reivindicarnos. Por ello, lucharemos todo lo que podamos para retener el talento, pero los dirigentes de salud tienen que ser conscientes de que tenemos que tener un sistema que garantice la salud a todo el mundo en igualdad de condiciones. Eso es una prioridad.
“Ha costado muchísimo convertir la dermatología en una especialidad de hospital; si ahora se va la gente, no vamos a tener herramientas para reivindicarnos”
P. En muchas especialidades se augura un déficit de profesionales en los próximos años. Siendo dermatología la primera especialidad del MIR, ¿Cuál es su situación en este aspecto?
R. El número de plazas MIR se ha ido incrementando, este año se han ofertado 120, el doble que hace 10 años que no superaba las 70 plazas. Sin embargo, en ciertos hospitales periféricos se augura este déficit y corren mucho peligro.
P. ¿Qué atractivo tiene vuestra especialidad? ¿Cuál es la clave para que las plazas de Dermatología se agoten en los primeros días de elección de los futuros MIR?
R. Lo atractivo de esta especialidad es que es muy variada, puedes hacer mucha clínica, cirugía o estética. Es una especialidad que además no tiene guardias y eso puede ser un aliciente, porque permite disfrutar del tiempo libre. Se trata de una medicina heterogénea, ya que hay más de 3.000 enfermedades dermatológicas descritas, desde las más nimias hasta las más graves. En un mismo día puedes ver cáncer, inflamación, realizar tratamientos novedosos con láser, terapias tópicas que pueden ser formulación magistral o no… En definitiva, se trata de una de las especialidades más diversas.
P. El informe WAIT correspondiente a 2022 habla de un incremento de 100 días en nuestro país del tiempo hasta que la innovación recibe financiación en el SNS. ¿Cómo es la situación dentro de vuestra área terapéutica? ¿Qué se puede hacer para agilizar estos procesos?
R. Llevamos tiempo trabajando con el ministerio y a la Aemps para ofrecer nuestra colaboración como sociedad científica en la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico (IPT), para ver si de está manera podemos ayudarlos a agilizar el proceso.
Nuestro papel es ayudarles a entender la enfermedad, por eso recibimos algunos IPT hechos y hacemos nuestras aportaciones, sobre todo ahora que están apareciendo muchas nuevas patologías. El problema es que después de la aprobación europea y en España, los medicamentos también tienen que pasar por las comunidades autónomas, que vuelven a establecer sus normas, sus precios y aprobación. Creemos que la aprobación estatal debería ser vinculante y las comunidades deben trabajar en una mayor coordinación con el ministerio y este, a su vez, asumir lo que se aprueba desde la Agencia Europea del Medicamento (EMA), para así agilizar la llegada de medicamentos a los pacientes que lo necesitan.
P. Con el anuncio del Gobierno sobre las elecciones del próximo 23 de julio y la resolución de los comicios en 12 comunidades autónomas. ¿Qué le pide dermatología al nuevo Ejecutivo/s para seguir avanzando?
R. Me parece muy bien la inversión que se va a destinar a Atención Primaria, pero es importante que no se olviden de los hospitales, que siempre hemos estado al pie del cañón. De la misma forma que es esencial no solo cuidar a la Dermatología, sino a todas las especialidades. Hay que implantar estrategias para retener el talento y conseguir que los jóvenes especialistas no se marchen a la Sanidad privada o incluso fuera de España. Asimismo, es importante favorecer la actividad investigadora, la humanización asistencial y la medicina basada en valores. Por su parte, en los hospitales estamos viviendo ‘la obsolescencia tecnológica’’; hay que destinar parte del presupuesto en mantener y renovar los equipos.
