Pedro Ibor

Los días 22 y 23 de octubre se celebran en Toledo las II Jornadas del Dolor en Atención Primaria. Se trata de una iniciativa de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor que tienen sello propio, #APSEMDOR. El presidente de su comité organizador, Pedro Ibor, vicepresidente de esta sociedad científica, explica a GM la importancia de un abordaje óptimo en el primer nivel asistencial.

La clave, en su opinión, es que los médicos de familia dispongan de tiempo y formación continuada para mantener activo el radar en la detección de dolores agudos que puedan cronificarse y derivar con criterio al especialista o las unidades de dolor.

Pregunta. ¿Qué peso tiene el dolor en la atención primaria?

Resumen. El 50 por ciento de las consultas que se realizan en atención primaria en algún momento están vinculadas con un problema de dolor, ya sea un dolor agudo o un dolor crónico. Quizá la consulta sea por otros procesos, pero están vinculados al dolor.

P. ¿Qué dificultades tienen los médicos de atención primaria para realizar un correcto abordaje del dolor?

R. La dificultad importante es que el dolor no se puede tratar como un síntoma. En muchas ocasiones se trata de una enfermedad en sí, hay que estudiarlo, hay que explorarlo y hay que diagnosticarlo. No es decir ‘me duele’, hay que valorar el origen, las causas, ver qué tipo de dolor es… Tenemos que valorar si es de corta duración, un dolor agudo, o un dolor crónico que perdura en el tiempo.

Tengo que diagnosticar el tipo de dolor desde diferentes puntos de vista. En función del tiempo, a partir de ahí hablamos de dolor agudo, de menos de tres meses, o de dolor crónico, de más de tres meses. También se clasifica en función de la causa que lo provoca. Es importante también saber los mecanismos por los cuales aparece el dolor. Depende de si afecta a los receptores del dolor, a las vías, o si el dolor es central o periférico.

Toda esta explicación se resume en que tenemos que diagnosticar qué tipo de dolor tiene el paciente, porque la orientación terapéutica es distinta en cada tipo de dolor. No vale lo mismo. El paracetamol no cura todos los dolores, quizá los más frecuentes, pero hay muchos otros en los que no funciona… por citar solo un ejemplo.

“Para un buen abordaje del dolor en atención primaria hace falta tiempo, que escasea, y formación continua”

En el abordaje del dolor, el diagnóstico es fundamental para orientar el tratamiento desde el primer momento y evitar la cronificación. Para eso hace falta tiempo, fundamentalmente. La atención no presencial, por ejemplo, no favorece este tipo de atención. Tú puedes diagnosticar una diabetes por videoconferencia. Cuando hablamos del dolor es más importante la presencia del paciente.

Otro de los aspectos del dolor es que no afecta solamente a tu sensación de sufrimiento por el dolor sino a toda tu esfera biopsicosocial. Cuando tienes un dolor afecta tu trabajo, tus relaciones personales tus relaciones con tu familia tus hijos amistades… El dolor genera un sufrimiento y no es lo mismo que hablar del nivel de azúcar en sangre. Esa característica hace que en atención primaria se requiera tiempo. Es importante tener tiempo y también formación por parte de los profesionales, y una formación continua.

Por todo ello, este tipo de jornadas formativas son muy importantes, porque el tratamiento del dolor está en constante evolución y hay nuevas visiones a la hora de abordar ese aspecto biopsicosocial del paciente. Al dolor hay que ponerle apellidos. El tratamiento no es el mismo, depende de las circunstancias. El abordaje farmacológico y no farmacológico es distinto en cada caso.

P. Hay médicos que conviven con la idea de que tolerar un cierto grado de dolor es preferible a consumir determinados fármacos, ¿qué grado de veracidad tiene esta afirmación?

R. Es totalmente errónea. En los últimos 25 años esa idea ha cambiado totalmente. Cuando el dolor permanece en el tiempo pasa de ser un síntoma a una enfermedad, y se puede convertir en una enfermedad crónica. Se ve mucho en algunas cirugías y en algunos traumatismos.

En ocasiones la causa desaparece y queda una lesión en el sistema que regula ese dolor.

No abordar el dolor cronifica. En estos momentos hay que tratar el dolor lo antes posible, de forma correcta, para evitar que se cronifique. Hay dolores crónicos que no se van a curar, en cualquier caso. La hipertensión, la diabetes o el colesterol no se curan. Hay dolores que no se curan porque no se han tratado en el momento y de manera correcta.

P. ¿Cómo ha cambiado este enfoque en los últimos años?

R. Ha habido nuevos conocimientos de la neurofisiología del dolor, han aparecido conceptos de la sensibilización periférica y central, de las vías del dolor… Todo eso en los últimos 25 o 30 años, conociendo el mecanismo del dolor. Se ha observado que si no se aborda bien se convierte en una dolencia crónica.

P. Si hablamos de coordinación entre niveles asistenciales, ¿cómo se maneja el dolor?

R. La creación de Unidades del Dolor ha supuesto un avance tremendo. Permite un abordaje biopsicosocial. Incorpora, por ejemplo, al trabajador social… a veces hay problemas en esta línea y es importante que se contemplen. Son personas a quienes el dolor les han provocado alteraciones importantes.

“Las unidades del Dolor han supuesto una revolución. Son una pieza clave hoy día”

La vía principal son las unidades del dolor. Han supuesto una revolución. Son tratamientos intervencionistas y farmacológicos complejos que, en muchos dolores que no tienen tratamiento, porque no hay una causa definida, no pueden ser tratados. Son una pieza clave hoy en día.

Su actividad se centra en dolores crónicos, mientras el dolor agudo se resuelve en urgencias. El dolor crónico ha supuesto un gran avance, porque han aportado tratamientos invasivos complejos para determinados pacientes, que son el 15 por ciento de los pacientes que entran por la puerta de la consulta. El resto, corresponde a primaria.

P. ¿Cómo es la relación entre ambos?

R. Desde el punto de vista organizativo ‘va por barrios’. 17 barrios, multiplicado por diferentes departamentos. Si en un departamento hay dos hospitales, nueva multiplicación.

Hay 200 modelos organizativos. En algunos departamentos puede derivar directamente desde primaria a la Unidad del Dolor correspondiente; en otros casos, no se puede, hay que derivarlo a un especialista en traumatología, reumatología o similar y de ahí, en caso de que sea necesario, se deriva a la Unidad del Dolor.

Desde la Semdor abogamos por una fluidez en la relación y por el envío del paciente a estas unidades. El paciente tiene derecho. Cuanto más tiempo tarde, más probabilidad tiene de que ese dolor se transforme en un dolor crónico de difícil tratamiento.

En la práctica, es muy variable, pero pedimos que haya rapidez en estas derivaciones. Lo fundamental es que el médico de primaria tenga una formación importante en el manejo del dolor. Eso permite que se hagan derivaciones de calidad y evita que se saturen.

La relación debe ser fluida, rápida y directa, y fundamentarse en derivaciones de calidad. Para que sea así, la formación del médico de familia debe ser adecuada, insisto.

P. ¿Qué papel tiene la tecnología a la hora de mejorar esa comunicación y coordinación?

R. La tecnología puede ser de gran ayuda. Una simple llamada telefónica agiliza estos procedimientos, frente al envío de informes que el especialista tiene que estudiar y contestar. De hecho, en algunas unidades se destina un periodo de tiempo a atender este tipo de consultas, realizando interconsultas virtuales entre los compañeros. Es más efectiva a este nivel que con el paciente.

Es necesaria esa formación para que el médico de primaria explore al paciente desde un profundo conocimiento de la patología del dolor y que haya una comunicación fluida y directa con los profesionales de estas unidades.

P. ¿Cuál es el papel de enfermería en el abordaje del dolor? ¿Y de otros profesionales en la atención comunitaria?

R. A nivel de atención primaria el papel de enfermería consiste en el seguimiento del paciente y el control farmacológico. En el ámbito hospitalario su papel es mayor, todo lo relativo a los cuidados de enfermería: control de parches, bombas de morfina, etc.

El papel del farmacéutico comunitario, por ejemplo, es muy importante. Todos los días llegan cientos de pacientes a la farmacia que preguntan por dolores menores, reciben estas consultas. Tienen capacidad de dispensación de fármacos sin receta médica. Disponen de herramientas, de manera que el farmacéutico tiene un peso importante en el concepto de atención primaria comunitaria.


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