“La eliminación de la hepatitis C ya es solo cuestión de voluntad política”

Raúl Andrade tomó el relevo de María Buti al frente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado a principios de año. Este especialista, que dirige la Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, analiza con GM los desafíos en el abordaje de las enfermedades hepáticas.

Pregunta. ¿Cuál es el balance de estos meses al frente de la AEEH?

Respuesta. Asumí la presidencia a finales de febrero, junto con la junta directiva que me acompaña, y el balance de estos primeros meses ha sido muy intenso. Con mucha actividad, muchas propuestas que iban recogidas en nuestro programa. Realmente estoy muy satisfecho de cómo se está desenvolviendo todo.

P. ¿Cómo es la asociación que quieren potenciar?

Respuesta. Nos preocupa que la sociedad sea muy viva, muy participativa. Que los socios vean que no es una institución puramente formal, que perciban la utilidad de la sociedad. Tradicionalmente ha tenido un componente investigador muy importante, tiene un perfil muy marcado en este sentido, pero queremos fomentar también todos los aspectos docentes. Somos conscientes de que los miembros más jóvenes demandan que se atiendan sus necesidades docentes. Es una tarea en la que estamos muy empeñados y confío en que de sus frutos.

P. ¿Qué iniciativas están poniendo en marcha?

R. Hay un gran abanico, estamos diseñando talleres para los más jóvenes de la sociedad, que puedan ser una herramienta docente nueva, y también estamos iniciando actividades nuevas de investigación y cursos que permitan conectar investigación básica y clínica en nuestra sociedad.

A primeros de octubre, por ejemplo, llevamos a cabo el primer curso de hepatología traslacional, que fue un éxito arrollador. De hecho, hubo bastantes solicitantes que se quedaron fuera por falta de espacio. Es una actividad nueva que vamos a seguir potenciando y es solo un ejemplo. También estamos abriendo nuevas becas para la investigación de los jóvenes.

P. Durante mucho tiempo se habló de investigación traslacional, pero dejó de ser mediático, ¿es un objetivo conseguido?

R. Ha sido una demanda de los clínicos, de que la investigación básica no esté desconectada de las necesidades que tenemos como clínicos para responder a preguntas con enfermedades concretas, pero también es claramente una necesidad de los investigadores básicos. Necesitan un feedback por nuestra parte, estar conectados para no desviarse del objetivo que es investigar en aspectos que tengan una traslación. Ha tomado cuerpo en los institutos de investigación en los hospitales, donde trabajan ambos.

P. La hepatitis C ha acaparado la mayor parte de los titulares en estos años, ¿en qué punto estamos?

R. Es un punto de transición. Por una parte los pacientes con hepatitis C más grave, en su práctica totalidad, están curados, y ese problema de salud que tenemos en pacientes que llenaban nuestras consultas y ocupaban las listas de espera de trasplantes ha desaparecido. Ahora el desafío que tenemos, y nuestra sociedad es muy consciente de él, es el plan de eliminación.

Ya que tenemos a la hepatitis C arrinconada, hay que asestarle el golpe definitivo. Hemos de ser de nuevo un país modélico, al igual que en el tratamiento de los pacientes, en la política de eliminación, y cumplir con los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para que la hepatitis C llegue a ser algo completamente residual.

P. ¿Es factible?

R. Sí, es cuestión de voluntad política, de que tanto el gobierno como las comunidades autónomas se comprometan a ello, se conjuren entre todos para hacerlo y adopten las políticas de eliminación necesarias. Como sociedad hemos desarrollado un documento sobre cómo hacer estrategias de eliminación, pero ese documento es uno más.

Está bien hecho, conocemos bien el problema y podemos asesorar bien, pero no tiene que ser necesariamente nuestro documento. Se trata de tener voluntad política.

P. ¿Se ha trasladado al Ministerio?

R. Sí, nos hemos reunido con representantes del Ministerio y hemos instado a que tomen una posición al respecto. El problema es que durante mucho tiempo ha habido una situación política muy transitoria y es difícil adoptar medidas que no sean perentorias. Estas medidas, que son más a medio y largo plazo, se posponen. Pero nosotros no nos medimos por tiempo político, sino por las necesidades de salud de la población.

P. ¿Hasta qué punto el foco mediático en la hepatitis ha eclipsado otras patologías del hígado ante las que hay que estar alerta?

R. Los hepatólogos siempre hemos tenido presente que esta enfermedad era muy importante porque era muy prevalente y una causa de cirrosis importante, pero otros muchos pacientes con enfermedades hepáticas también merecen nuestra atención. Ahora sí es verdad que tenemos más espacio para atender a otros muchos pacientes.

En Medicina cuando una enfermedad va controlándose aparece otra nueva. Ahora tenemos un mayor número de pacientes con hígado graso, por ejemplo, que es una enfermedad que va a poblar nuestra consulta en los próximo años y va a ser la primera causa de enfermedad hepática avanzada. Ya lo está siendo en muchos países y el nuestro no será una excepción.

P. Sin embargo, es una enfermedad que todavía no tiene la atención necesaria en primaria…

Es una enfermedad silente, que no da la cara hasta que el hígado se afecta de una forma significativa. Esta enfermedad ocurre en el contexto de otros problemas de salud, como la diabetes o la obesidad, o con alteraciones metabólicas como hiperlipemias o hipertensión. En ese contexto es donde se da más el hígado graso y de alguna forma es una especie de alteración de segundo orden para muchos médicos, que en principio se preocupan mucho más por el control de la glucemia o la hipertensión.

Tenemos que trasladarles a los médicos que manejan a los pacientes con riesgo de hígado graso que es falsa la idea de que es una enfermedad menor, de que no pasa a mayores. Hoy sabemos que no es así, que una fracción importante de pacientes evolucionan hacia fases más avanzadas con cicatrización del hígado, con inflamación y con cirrosis, y a partir de aquí tienen el mismo riesgo que otros pacientes, o incluso mayor, de desarrollar un cáncer de hígado.

P. ¿Qué se puede hacer?

R. Hay que prestar máxima atención y eso significa un diagnóstico precoz, que es muy importante, y un control estrecho de ese paciente. Es una enfermedad relacionada también con mayor riesgo cardiovascular, por tanto, no debe ser olvidada y se le ha de prestar la máxima atención.

P. Recientemente denunciaban las trabas en el acceso a los tratamientos de cáncer hepático, ¿qué limitaciones tienen los especialistas?

R. La principal es que el Ministerio no ha aprobado el reembolso para medicamentos de segunda línea en cáncer de hígado y algunos otros de primera línea. Medicamentos que han sido aprobados por otras agencias, la agencia europea y las agencias nacionales de la mayoría de los países europeos, que se están pudiendo prescribirlos a esos pacientes sin limitación, mientras en España, de una forma sorprendente a nuestro juicio y sin una razón científica, no se permite por el momento el reembolso de estos tratamientos.

Me preocupa mucho más la falta de reembolso del único tratamiento de segunda línea que hay que se ha mostrado efectivo y que tiene un soporte científico claro, regorafenib. Hace que pacientes en los que ha fracasado el tratamiento de primera línea, sorafenib, no tengan una opción terapéutica. Es algo grave y estamos en total disconformidad con la situación y pedimos que reconsidere su condición y permita el acceso, que pasa por aplicar un precio de reembolso. Si no es así, al final hay que utilizar vías alternativas, como el uso compasivo, que limita muchísimo el acceso según el hospital y supone costes añadidos para el centro y la unidad que lo prescribe.

P. Ante un diagnóstico de este tipo el paciente se siente especialmente vulnerable, ¿cómo se ha de gestionar la comunicación con el paciente oncológico?

R. En digestivo tenemos mucha experiencia en esta área porque siempre hemos manejado a estos pacientes. A diferencia de otros tipos de cáncer en otras localizaciones, en la inmensa mayoría del cáncer gástrico, cerebral, etc., no ocurre sobre una enfermedad crónica de ese órgano.

Como hepatólogos siempre hemos llevado a estos pacientes, con mucha frecuencia hemos diagnosticado a estos pacientes y hemos manejado esta complicación. Tenemos la experiencia y el conocimiento suficiente para manejar a estos pacientes. Siempre lo hemos hecho así. Evidentemente, cada vez se hace más dentro de un contexto de un equipo multidisciplinar que funciona en la inmensa mayoría de los grandes hospitales. En este equipo se integran también hepatólogos, radiólogos intervencionistas, cirujanos y oncólogos. Entre todos tomamos las decisiones, pero finalmente quien lleva el soporte en el día a día del paciente es el hepatólogo.

Estamos acostumbrados a comunicarnos con los pacientes, a hacerles ver que es una complicación, que es tratable, que depende de la fase en la que se detecte se puede curar, y en ello estamos. Es algo que forma parte de nuestra tradición.

P. Ese carácter multidisciplinar ¿también forma parte de la esencia de vuestra asociación?

Básicamente está formada por gastroenterólogos, pero tenemos muchos investigadores básicos y traslacionales que no son médicos pero que se dedican a la investigación en enfermedades del hígado, y también hay algunos internistas, algunos cirujanos del trasplante, y algún radiólogo intervencionista. El grueso son especialistas de digestivo que en algunos casos, como es el mío, nos dedicamos de forma preferente al hígado.

P. Este lunes también se publicaban los resultados de un estudio impulsado por el Ciber sobre el hallazgo de nuevos mecanismos de hepatitis alcohólica que asignan un papel importante a la microbiota, ¿qué nos puede decir?

R. Todavía no he podido verlo. Va en la línea de lo que venimos observando, tiene un impacto en muchas enfermedades, no solo las del hígado. Precisamente en la hepatitis alcohólica se tenía esa percepción de la importancia de la microbiota. De hecho, se creía que jugaba un papel fundamental en la patogénesis del daño agudo.

Lo que se conoce menos, y será un área extraordinariamente importante, es su papel en otras muchas enfermedades, como el hígado graso. Aún no se ha determinado con exactitud este papel, y hay una investigación muy activa, al igual que en la cirrosis y en otras enfermedades. En el área de toxicidad hepática por fármacos, el área de investigación a la que me dedico, pensamos que la microbiota es un elemento fundamental para explicar diferencias de susceptibilidad de unos sujetos a otros a desarrollar toxicidad hepática. Falta mucha investigación aún y hay proyectos europeos en esta línea.