El avance en el conocimiento de las alteraciones genéticas está revolucionando la investigación y su traslación a la práctica. El tratamiento basado exclusivamente en una alteración molecular independientemente del tipo y localización del tumor es una realidad en la medicina de precisión que abre todo un abanico de retos y desafíos. En definitiva son tratamientos que ya no se basan en parámetros clásicos, sino que son terapias estrictamente dirigidas con este perfil genético.
Las implicaciones que tienen estos avances en el desarrollo de la I+D; el aspecto organizacional; su regulación y su evaluación económica fueron los asuntos abordados en la mesa redonda ‘Estrategia diagnóstica para terapia agnóstica’, durante el V Simposio Biopsia Líquida. María Jesús Lamas, directora de la Aemps; Jesús García Mata, jefe del Servicio de Oncología Médica del el Servicio de Oncología de la Estructura Organizativa de Xestión Integrada de Ourense; Fernando López-Ríos, especialista en Anatomía Patológica en el HM CIOCC; Laura Mezquita, oncóloga del Institut Gustave-Roussy en Villejuif; y Gema Moreno-Bueno; de la Universidad Autónoma de Madrid, fueron los encargados de abordar estos asuntos.
Como indicó Lamas el camino para incorporar la terapia agnóstica pasa por dos etapas; su regulación y el acceso a estos tratamientos. La directora de la Aemps está convencida de que “supone un desafío” para las agencias reguladoras. Lamas recordó el ejemplo de larotrectinib (desarrollado por Bayer como Vitrakvi). En Europa está aprobado con autorización condicional. Por otro lado, en materia de acceso, aunque Europa emita su recomendación, cada país decide cómo incorporar el tratamiento. En opinión de Lamas, estas autorizaciones condicionales suponen una “presión” para los decisores. La solución, para la directora de la agencia, es ser imaginativos: “La autorización condicional es una herramienta muy útil, y este camino debe continuar y debe garantizarse que no existan obstáculos”, apuntó”.
“No podemos dejar que la decisión última de los financiadores supongan un freno”
María Jesús Lamas.
Así, traer la innovación con autorización condicional no debería ser un impedimento a la financiación, eso sí, ser debe revisada. Para Lamas es preciso romper nichos; una mutación no debe ser el único factor a considerar. Además, falta establecer la capacidad del laboratorio, certificar sus procesos y asegurar que se hace con la calidad necesaria.
El diálogo entre reguladores y pagadores, añadió, se alza por tanto como fundamental. “No podemos dejar que la decisión última de los financiadores supongan un freno”.
La organización
A nivel hospitalario, para la directora de la agencia, el conocimiento “no puede existir en nichos aislados”. Hay que tener en cuenta, señaló, que las decisiones en medicina no son “blanco o negro”. A la hora de decidir un tratamiento por una alteración, requiere de una toma de decisión y, a su vez, de un cambio de estructura. Con esta premisa es posible imaginarse el camino que está emprendiendo la oncología, es obvio que los servicios clínicos tendrán que reorganizar su estructura al mismo tiempo. “Adquirir el conocimiento suficiente está relacionado con el cambio de estructura que también tiene que darse”, explicó Lamas. Un conocimiento sobre genética que, en su opinión, hasta ahora ha sido autodidacta y “voluntarista”. Algo que entronca con la necesidad de incluir nuevos perfiles profesionales a las plantillas y a los comités de diagnóstico molecular (dentro de los comités de tumores).
Un ejemplo es Francia. Precisamente, Mezquita explicó la experiencia en su hospital, donde existe la rutina de la estrategia secuencial en todos los pacientes. Comienzan con un panel de genes pequeño y en función de los resultados van en aumento. En biopsia líquida ocurre igual: cuentan con una consulta de alta resolución de esta tecnología y realizan a los pacientes una estrategia secuencial para posteriormente hacer secuenciación masiva —next generation secquency (NGS)—. “El perfil molecular es el pilar del programa de medicina de precisión”. Eso sí, en estos equipos el papel que juega el comité es fundamental.
“El perfil molecular es el pilar del programa de medicina de precisión”
Laura Mezquita.
Para López-Ríos, la situación ideal en España sería poder someter a todos los pacientes a paneles de secuenciación. En cáncer de pulmón, el porcentaje de pacientes que se incorporan a los paneles de secuenciación va en aumento. “El trabajo en equipo es fundamental”, añadió.
“Es esencial unificar los test”
Gema Moreno-Bueno.
Uno de los problemas actuales, en opinión de Moreno-Bueno, es la heterogeneidad que existe en los test. “Es esencial unificarlos porque no todos identifican las mismas fusiones”.
Dar un paso real
Eliminar las fronteras entre los profesionales es fundamental para aumentar el conocimiento. Está claro, dicen los expertos, que es un problema que existe y que depende de la educación y la formación. “Cuando empecemos a organizarnos, comenzaremos a ser más eficientes”, indicó Mezquita.
Para García Mata es una cuestión de asentar conocimientos y trasladarlos a la clínica. Si bien, existe un problema. “A pesar del volumen de conocimiento que tenemos, solo hay dos aprobaciones en FDA de biomarcadores para diferentes tumores. Con todo lo que tenemos…. solo hemos conseguido trasladar estos dos biomarcadores”, lamentó el experto.
“A pesar del volumen de conocimiento que tenemos, solo hay dos aprobaciones en FDA de biomarcadores”
Jesús García Mata.
En este punto del debate intervino Pilar Garrido, jefe del Servicio de Oncología Médica y de la Unidad de Cáncer de Pulmón del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. A su juicio, aunque la legislación de los fármacos tiene un recorrido claro, la inclusión de los biomarcadores en España “no está tan clara”. En la actualidad hay muchos más biomarcadores que tratamientos para dichos “target”. Además, a esto se suma que “no está implementado el diagnóstico molecular, por tanto, ¿cómo vamos a manejar el escenario?”, perfiló Garrido.
“Si no está implementado el diagnóstico molecular, ¿cómo vamos a manejar el escenario?
Pilar Garrido.
La respuesta de la Aemps es clara: “reorganización”. Para agilizar la entrada de terapias agnósticas es necesario que la utilización del diagnóstico molecular (calidad, normalización de procesos, evidencia, etcétera) se regule en todas las comunidades autónomas con idéntica precisión. “El ministerio tiene que tomar un liderazgo claro” en el diagnóstico molecular. De esta manera, asegurar que la medicina de precisión y, en concreto, el diagnóstico molecular cumpla “unos estándares de calidad y equidad en los 17 sistemas de salud” se hace incuestionable.
Pese a este reto, López-Ríos se mostró optimista. “La terapia agnóstica es un nombre que ha venido bien para derribar barreras regulatorias. Es una buena idea hacer el diagnóstico molecular exhaustivo en todos los pacientes”, apuntó.
“La terapia agnóstica ha venido bien para derribar barreras regulatorias”
Fernando López-Ríos.
Como destacó López-Ríos, los controles de calidad en este campo es una cuestión que tiene que ir más allá de las sociedades científicas. En Reino Unido, resaltó, desde hace años las entidades pasan por un control de calidad alto. “Una demostración práctica de establecer un sistema institucional”. Sin embargo, el problema, apuntó el experto, es que las pruebas de calidad en Europa no son obligatorias.
“En España tenemos todas las estructuras pero hace falta legislarlas”, acotó López-Ríos.
España y su papel con Darwin
En el panorama internacional, la Agencia Europea del Medicamento está trabajando en una plataforma online capaz de brindar a usuarios de toda la Unión Europea acceso y posibilidad de analizar datos de asistencia sanitaria de calidad, óptimos para generar evidencia. Una herramienta de apoyo a la toma de decisiones en el campo de los medicamentos. Se trata de Data Analysis and Real World Interrogation Network, o Darwin. En este aspecto, Lamas adelantó que España ha sido parte activa de esta iniciativa. “Hemos editado un documento donde están los principios básicos de cómo incorporar los datos masivos al conocimiento de los fármacos”. Para Lamas esta iniciativa debe tener un desarrollo posterior y contar con dotación económica. Ahora, adelantó, está en fase de estudio.
Para la directora de la agencia hay que ser cautelosos cuando se habla del análisis masivo de datos. “Big data no siempre significa más precisión, sino que, puede ser todo lo contrario”. Lo que es indiscutible es el papel que jugará en materia de innovación. Algo que se plantea como “prometedor”, a juicio de la experta, aunque hay que mirar con “cautela”.
Lo cierto es que España tiene experiencia en el análisis masivo de datos en materia de seguridad. Hace unos años la Aemps puso en marcha Bifap, una base de datos que cuenta con cerca de nueve millones de historias clínicas y ciento de millones de datos de registros, desde hace 15 años. El objetivo de esta herramienta que cuenta con registros médicos de AP para la realización de estudios farmacoepidemiológicos es trasladarla a los hospitales, tal y como adelantó Lamas. “En cuanto a seguridad ya lo estamos utilizando. En materia de eficacia estamos comenzando a poner los cimientos para poderlo utilizar”, explicó.
