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Miguel Martín:
“Olaparib y talasoparib han mostrado que son mejores como paliativo que la QT en metastásicas”
Pregunta. La FDA acaba de aprobar el primer biosimilar para cáncer de mama, ¿qué aportan estos fármacos y qué retos plantean en esta área?
Respuesta. Los fármacos biosimilares son en esencia una copia muy precisa de medicamentos innovadores que han perdido la patente. Su producción es costosa y compleja, a diferencia de los fármacos genéricos. Los fármacos biosimilares están sometidos a una estricta regulación aprobatoria por parte de la Agencia Europea del Medicamento y de la FDA americana, por lo que pueden ser usados con garantías de que presentan una actividad similar a los fármacos originales. No suponen una innovación terapéutica, pero permiten una reducción del gasto en el producto original (que baja de precio cuando se comercializa el biosimilar) por lo que el ahorro puede emplearse en la adquisición de otros fármacos innovadores. En resumen, creo que su aprobación siempre es una buena noticia para el sistema público de salud.
P. ¿Cuál ha sido la novedad más importante en cáncer de mama de este año?
R. Quizás la novedad más interesante es la demostración de que los inhibidores de PARP tienen una actividad antitumoral indiscutible en un subgrupo pequeño de mujeres con cáncer de mama metastático: aquellas que son portadoras de mutaciones patogénicas de BRCA1 y BRCA2. Tanto olaparib como, más recientemente, talasoparib, han mostrado que son mejores como tratamiento paliativo que la quimioterapia convencional en estas enfermas metastásicas. Todos esperamos con expectación los resultados de estudios con estos fármacos en etapas precoces de cáncer de mama, donde pueden ser curativos. Para la población general con cáncer de mama, más que novedades, que no puede haber todos los años, este año hemos asistido a la consolidación de los resultados de una familia de fármacos, los inhibidores de CDK 4/6 en cáncer de mama metastásico hormonosensible. De nuevo, estos fármacos están ahora siendo ensayados en estadios precoces con intención curativa. Otra consolidación de resultados, y esta vez con intención curativa, ha sido la demostración de que el uso de adyuvancia extendida con un agente anti-HER2, el neratinib, es capaz de reducir las recaídas a cinco años en cáncer de mama precoz operado y tratado previamente con quimioterapia y trastuzumab. Este medicamento ya ha sido aprobado por la FDA americana y lo será probablemente pronto por la agencia europea.
P. ¿De qué se hablará en 2018 sobre este tipo de cáncer?
R. Todos esperamos con expectación los primeros resultados de una familia de agentes, los inhibidores de PI3K, que pueden suponer una nueva aportación terapéutica en el tratamiento del cáncer de mama. Asimismo, se espera tener algunos datos nuevos (aunque no concluyentes) sobre el verdadero papel que la inmunoterapia puede jugar en el cáncer de mama triple negativo.
Cirugía, radioterapia, oncología… ¿cómo han de convivir todos estos especialistas a la hora de tratar un cáncer de mama?
El cáncer de mama debe ser manejado desde el inicio de una manera multidisciplinar. Idealmente, la hoja de ruta terapéutica de la paciente debería ser establecida de manera individualizada y consensuada por los diversos especialistas implicados (cirujano o ginecólogo, oncólogo médico, oncólogo radioterapeuta, cirujano plástico, psicólogo, radiólogo, anatomopatólogo) antes de que se realizara la primera maniobra terapéutica, ya que el orden de los tratamientos puede cambiar dependiendo de cada caso. La era en que la paciente era primero operada, luego remitida al oncólogo médico, después al oncólogo radioterapeuta y quizás, finalmente al cirujano plástico debería haberse terminado, aunque por desgracia no siempre es este el caso.
P. ¿Qué requisitos ha de cumplir un hospital para tratarlo con garantías?
R. Creo que el requisito más importante es que cuente con un buen comité de tumores de mama en el que todos los especialistas mencionados discutan cada caso individualmente y tomen una decisión consensuada. Este es un derecho irrenunciable de las enfermas que ha reconocido la OMS. Idealmente un hospital que trate cáncer de mama debería disponer de buenos servicios de imagen (radiología y medicina nuclear), disponer de la posibilidad de realización de ganglio centinela, oncología médica y radioterápica, y cirugía plástica. Aunque el tratamiento del cáncer de mama podría centralizarse en grandes hospitales, a causa de la elevada frecuencia de la enfermedad es comprensible que por razones prácticas se trate en hospitales más pequeños, que pueden remitir a las enfermas a hospitales más grandes cuando precisen las técnicas de las que no disponen.
P. La medicina de precisión es un concepto imprescindible en un especial sobre cáncer, ¿qué está aportando ya en mama y qué esperan de ello en los próximos meses?
R. La medicina de precisión, cuyo máximo paradigma se encuentra quizás actualmente en el cáncer de pulmón, es también un aspecto sumamente relevante del tratamiento del cáncer de mama. Sabemos que el cáncer de mama no es una enfermedad, sino una familia de diversas enfermedades, dentro de cada una de las cuales existen aún diversos subgrupos. La medicina de precisión tiene actualmente varias aplicaciones consolidadas en el cáncer de mama. Los test genómicos nos permiten identificar pacientes con mutaciones BRCA 1 y 2 que deben ser manejadas de forma individualizada. Nos permiten también identificar qué pacientes no precisan quimioterapia después de la cirugía y cuales deben recibir tratamiento de diana anti-HER2 o terapias hormonales. Con otras terapias no hemos sido tan afortunados en identificar predictores de respuesta, y este es el caso de los inhibidores de CDK 4/6. Estamos a la espera de la confirmación de que ciertos biomarcadores, como las mutaciones de PI3K o la expresión de PDL-1 sean eficientes para seleccionar las pacientes que más se benefician de inhibidores de PI3K e inmunoterapia, respectivamente.
P. Como presidente de SEOM hasta hace muy pocos meses, ¿con qué se queda de su experiencia al frente de la sociedad científica española?
R. Mi mandato de dos años al frente de la SEOM ha sido ciertamente muy intenso, especialmente por algunos problemas que han generado gran inquietud entre nuestros socios. La implementación unilateral de la ley de transparencia de Farmaindustria, llena de recovecos e indefiniciones, nos ha generado muchas incertidumbres, que aún no se han terminado de solucionar del todo. La actitud de algunas especialidades esencialmente quirúrgicas reclamando para su especialidad el tratamiento médico del cáncer metastásico ha sido también motivo de gran preocupación para los oncólogos médicos, ya que en nuestra opinión no se traduce en ningún beneficio real para los enfermos respecto a la situación previa, en la que el oncólogo médico y los servicios de oncología médica (cuya estructura y funcionamiento están específicamente diseñados para el manejo global del paciente oncológico) estaban a cargo de estos pacientes. Espero que el sentido común termine imperando en esta absurda disputa, y que los deseos y el beneficio de los propios pacientes nos guíe hacia una solución final basada en criterios objetivos.
Pese a todo ello, estoy muy satisfecho de mi paso por la presidencia de SEOM, no por lo que haya podido aportar (otros lo juzgarán) sino por lo que he aprendido en estos dos años, que me ha abierto los ojos a muchos aspectos de la sanidad que me eran casi desconocidos.
