La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) han firmado un acuerdo para realizar actividades de formación e investigación. Dos portavoces de ambas sociedades analizan los retos pendientes.
Pregunta. ¿Qué dificultades plantea el uso de fármacos en niños?
Respuesta. Cristina Calvo. Una de las más importantes es que muchos fármacos no están bien estudiados en niños y extrapolamos las condiciones de los adultos. Esto no es correcto, porque los niños no son adultos pequeños. Como hay pocos fármacos bien estudiados, muchas veces no hay formulaciones adecuadas para niños. No hay jarabes, solo comprimidos, y no se pueden adaptar fácilmente. Los niños no toman un medicamento si está malo, por ejemplo, o si tienen que tragar una pastilla. Las dosificaciones siempre tienen que adecuarse al peso del niño y hay que ser especialmente cuidadoso con esto, para no tener errores en la medicación. La investigación de fármacos en pediatría siempre va por detrás y los niños a menudo son “huérfanos” de fármacos adecuados.
Respuesta. Cecilia Martínez. Muchas son las dificultades que planea el uso de fármacos en niños. En primer lugar, y lo más importante, la ausencia en muchísimos casos de datos pediátricos de eficacia y sobre todo seguridad, fundamentales en neonatos y niños. Es por eso que los medicamentos se utilizan en unas condiciones distintas a las que fueron inicialmente autorizadas en porcentajes que rondan el 50 por ciento en la pediatría general lo cual conlleva una mayor tasa de errores en su utilización. Además, las diferentes características farmacocinéticas y farmacodinámicas en los niños hacen que el comportamiento esperado de un fármaco sea diferente del observado en pacientes adultos, por lo que su manejo es crítico en los niños y precisa, por tanto, una monitorización aún más estrecha. Además, las especialidades farmacéuticas empleadas habitualmente están acondicionadas para su uso en adultos, y es preciso la realización de múltiples cálculos tanto para la dosificación en la prescripción, como para la administración, lo cual hace que también más proclive a los pacientes pediátricos a sufrir errores de medicación. Estos errores pueden tener incluso diferentes características que los adultos, en primer lugar porque los niños por debajo de determinadas edades tienen una reducida capacidad de comunicación que impide que sean el primer filtro para identificar un error; y en segundo lugar, porque dada la inmadurez de muchos de sus sistemas, estos errores pueden tener consecuencias más graves, pues pueden ser peor tolerados.
P. ¿Hay falsas creencias o mitos que deban ser aclarados?
R. CC. Quizás una de las mas importantes es que con la investigación de los adultos vale y que lo que se ha investigado en ellos es suficiente. Muchas compañías farmacéuticas no quieren investigar para niños porque después la salida que tienen los fármacos en pediatría es muy pequeña en volumen comparada con los adultos y los estudios de investigación son lentos, caros y costosos. Los gobiernos deberían facilitar los estudios en el ámbito pediátrico, para lograr que los niños tengan las mismas oportunidades de tener fármacos adecuados y formulaciones adaptadas a la edad pediátrica.
R. CM. Realmente no es que haya mitos que deban ser aclarados, es más bien que la formación debe ser más completa e integral, para conocer que los rápidos cambios de masa, forma y composición corporales son un desafío para conseguir la dosificación adecuada, y para permitir la realización de una monitorización de los efectos de manera más efectiva ya que los medicamentos pueden alterar, detener o retrasar el crecimiento en la infancia y que ciertas reacciones adversas solo se observan en la infancia por la maduración, crecimiento y desarrollo de los niños.
P. ¿En la práctica, tiene el peso que deberían las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas de neonatos, lactantes, niños y adolescentes, con respecto a los adultos?
R. CC. Tiene muchísima importancia. Las dosis pueden variar enormemente y de hecho varían entre neonatos, lactantes y niños mayores. Sorprendentemente muchas veces las dosis son incluso más altas en niños pequeñitos porque tienen un metabolismo más acelerado y un mayor volumen de distribución del fármaco. Es imprescindible que todas las dosis de fármacos se prueben para diferentes edades. Eso pasa por hacer ensayos clínicos de calidad en pediatría y estudios adecuados, lo cual es costoso y difícil. Las dosis nunca deberían ser extrapoladas de los adultos.
R. CM. La evolución de las dosis requeridas en las distintas etapas de la población infantil es consecuencia de la maduración y evolución fisiológica y anatómica de todos los órganos y sistemas, desde el recién nacido hasta el adulto. El grado de inmadurez o madurez depende en el recién nacido de su edad gestacional y posteriormente de su grado de crecimiento y desarrollo, conduciendo a una gran variabilidad de los procesos farmacocinéticos clásicos de absorción, distribución, metabolismo y excreción. En la práctica, cómo afecta esto directamente a los niños: pongamos un ejemplo, como puede ser el uso de antibióticos aminoglucósidos. La distribución del fármaco en el organismo viene determinada por las propiedades físico-químicas y por los factores fisiológicos específicos del paciente. Durante los dos primeros años de vida y desde el inicio del desarrollo fetal, el porcentaje relativo de agua corporal va disminuyendo. Junto con esta disminución, se produce un incremento del tejido graso. Así, el volumen de distribución de fármacos hidrosolubles será más elevado en los neonatos y lactantes que en los niños pequeños y adultos. La traducción de estos conceptos a nuestra práctica diaria implica la administración de dosis de carga más elevadas de fármacos como los aminoglucósidos. Además, los procesos que contribuyen a la eliminación renal pueden requerir desde varias semanas hasta un año o más después del nacimiento para alcanzar su pleno desarrollo. Esto explica que la semivida de eliminación de los fármacos que se eliminan por excreción renal, como los aminoglucósidos, sea más elevada en los neonatos, sobre todo prematuros y por ello requieran intervalos de dosificación más amplios.
P. ¿Es suficiente la formación de los profesionales, en una doble dirección, tanto en el ámbito de la farmacia hospitalaria como en pediatría?
R. CC. Yo creo que cada día más nuestros profesionales están más formados tanto en un colectivo como en el otro. Creo que los pediatras son conscientes de la importancia de tener conocimientos básicos de la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos. Eso no quita que la colaboración entre pediatras y farmacéuticos sea imprescindible y la comunicación absolutamente necesaria para evitar interacciones farmacológicas, errores de dosificación y para valorar la mejor opción de tratamiento en cada caso. Las herramientas de prescripción electrónica y la supervisión por parte del farmacéutico de las ordenes de tratamiento de cada paciente son de enorme utilidad para poner un control más que impida cometer errores en la terapéutica que puedan tener consecuencias negativas para los pacientes. Yo insisto siempre a los jóvenes médicos en que den al farmacéutico toda la información posible del paciente, para entre todos, lograr que no haya fallos en la prescripción.
R. CM. La farmacia pediátrica es uno de los campos, dentro de la farmacia hospitalaria, donde más claramente se han especializado los farmacéuticos. En nuestro país, va a hacer casi dos décadas que se constituyó el Grupo Español de Farmacia Pediátrica dentro de la SEFH, que ha realizado a lo largo de estos años, algunas actividades formativas en distintos foros. Sin embargo, es preciso la disponibilidad de cursos de mayor especialización y en ese sentido, el acuerdo recientemente firmado con la Asociación Española de Pediatría nos permitirá organizar encuentros con expertos en las distintas áreas de la pediatría, que contribuirán a la actualización constante de conocimientos que esta especialidad nos exige.
P. ¿Los cambios en la normativa han supuesto mejoras en la práctica?
R. CC. La regulación europea está intentando favorecer que se realicen más estudios en niños, pero aún los pasos que se han dado son insuficientes y son necesarios más apoyos para la investigación en medicamentos en niños. Necesitamos fármacos seguros, probados en niños, autorizados en niños y con formulaciones adecuadas. Es sorprendente la cantidad de fármacos que utilizamos en pediatría fuera de ficha técnica (o sin indicación pediátrica), porque no existe otra opción para nuestros niños. Según los ámbitos entre un 20 y un 80% de los fármacos empleados en niños se realizan con un uso off-label.
Creo que todavía queda mucho trabajo por hacer en el campo de los medicamentos en la edad pediátrica.
R. CM. La verdad es que el Reglamento Pediátrico, que entró en vigor en Enero de 2017, ha tenido un impacto claro en la terapéutica pediátrica. Era una normativa ambiciosa, que tenía varios objetivos clave. El primero de ellos era disponer de un arsenal terapéutico mayor para uso en niños, aspecto que claramente se ha alcanzado, pues en los 10 años de entrada en vigor se han autorizado 267 nuevos fármacos, con 43 formas farmacéuticas específicamente diseñadas para ellos.
El segundo de los objetivos era mejorar la información relativa al uso de fármacos en niños, en medicamentos previamente comercializados. Esto también se ha conseguido, pues se ha ampliado esta información en más de 140 medicamentos, incluyendo 16 nuevas indicaciones pediátricas en diagnósticos para los que no existía ningún tratamiento pediátrico previo autorizado. Sólo en este último año, se ha ampliado a la edad pediátrica la autorización para la utilización de más de 30 fármacos disponibles en nuestro país, en áreas tan distintas como pueden ser las enfermedades infecciosas, la oncología, neurología, etc.
El tercero de ellos era ampliar la investigación ética y de calidad en niños, lo cual ha supuesto en la práctica un incremento importante en el volumen de ensayos clínicos pediátricos, que actualmente se estima que supone más de un 12 por ciento del global de ensayos clínicos en marcha en el momento actual.
Resumiendo, sí, claramente la normativa, después de 10 años, está aterrizando con resultados que mejoran la práctica clínica a pie de cama.
