Una mirada sobre los grandes avances y próximos retos del cáncer de pulmón

La gran mayoría de los casos de cáncer de pulmón se detectan en estadios avanzados, oncólogos médicos demandan comenzar programas de screening para su detección precoz

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Es indudable que el cáncer de pulmón ha avanzado en los últimos años a pasos agigantados. Con la irrupción de nuevos tratamientos de terapia dirigida, se abre una ventana de esperanza para los pacientes que se enfrentan a uno de los cánceres más letales que existen.

Durante el VII Foro de la oncología médica celebrado en Madrid, Enriqueta Felip, oncóloga del Hospital Universitario Vall d`Hebron y presidenta de SEOM, Javier de Castro, oncólogo del Hospital Universitario La Paz, Santiago Viteri, de la Clínica Mi Tres Torres – UOMI Cancer Center y Delvys Rodríguez, del Hospital Insular de Gran Canarias han hecho un amplio repaso sobre el abordaje y tratamiento de la enfermedad.

Cáncer no microcítico de pulmón metastásico

Felip ha sido la encargada de centrarse en el manejo de cáncer no microcítico de pulmón metastásico. En este sentido, apuntaba que los pacientes con carcinoma no escamoso son un claro ejemplo de medicina de precisión y reclamaba la inclusión de los biomarcadores en el SNS para poder tratar a los pacientes de forma individualizada.

Y es que en España hay un 16 por ciento de pacientes con mutación EGFR, un 15 por ciento con mutación KRAS, ALK está presente en el 4 por ciento de los pacientes, METexon14 en un 3 por ciento y ROS también en un 3 por ciento. “Estas alteraciones son mutuamente excluyentes y además tenemos tratamientos dirigidos para ellas.”

Por lo tanto, la presidenta de la Sociedas Española de Oncología Médica sentenciaba que lo primero como algoritmo de manejo es necesario hacer el análisis molecular de estas alteraciones y para ello, se recomiendan técnicas de secuenciación masiva en pacientes con estadio IV carcinoma no escamoso.

Enriqueta Felip, ha puesto de manifiesto que para los pacientes con mutación EGFR, el tratamiento de elección actualmente es osimertinib, un tratamiento que mejora la supervivencia libre de progresión y a parte es activo a nivel de sistema nervioso central.

“En estos momentos el reto sería el tratamiento de segunda línea de los pacientes que generan resistencia a osimertinib (un 15 por ciento). Sabemos que amivantanab más lazertinib en esta situación post osimertinib es activo con un 36 por ciento de respuestas.”

Fuera del ensayo clínico, el tratamiento de elección en pacientes con mutación EGFR activadora sigue siendo la quimioterapia. Sin embargo Felip, explica que los ultimos dos años ha habido avances importantes en la inerción del 20.

En este contexto, ha expuesto que se sabe que, en pacientes previamente tratados con platino, en el tratamiento de segunda línea hay dos fármacos aprobados por FDA y por EMA: amivantanab que consigue un 40 por ciento de respuesta y una mediana de supervivencia libre de progresión de 8 meses y mobocertinib, cuyo porcentaje de respuesta es del 28 al 30 por ciento y supervivencia global de 24 meses. 

Asimismo, Felip ha explicado los tratamientos de primera línea para ALK, que son los inhibidores de segunda generación: alenit y brigatinib, con medianas de supervivencia libre de progresión de 34 meses con el primero y de 30 meses con el segundo. Y el inhibidor de tercera generación: lorlatinib, que tiene actividad sobre las mutaciones de resistencia y tiene actividad a nivel de sistema nervioso central.

“Los datos actualizados nos dicen que a 10 años la mediana de supervivencia libre de progresión con lorlatinib en primera línea no se había alcanzado y había un 63 por ciento de pacientes vivos, por lo que estamos ahora en la discusión de cual tiene que ser el tratamiento de primera línea en pacientes ALK, segunda generación o tercera generación”, ha comentado.

Cáncer no microcítico de pulmón localizado

Javier de Castro, jefe de oncología de La Paz se ha encargado de poner sobre la mesa los diferentes abordajes del cáncer no microcítico de pulmón localizado. Según subrayaba, “este último año ha sido especialmente relevante para los estadios localizados, pero seguimos teniendo el mismo problema: la mayoría de los cánceres de pulmón se diagnostican en estadios avanzados.”

Y así es, solo aproximadamente un 30 por ciento de los pacientes son estadios I o II y otro 25-30 por ciento son estadios localmente avanzados.

Por ello, De Castro apuntaba que se están intentando empezar pilotos de detección precoz de cáncer de pulmón porque “que un tumor tenga 1cm o 2cm influye en la supervivencia, cuánto antes lo cojamos, mejor.”

El oncólogo ha expuesto que estos cánceres en estadios tempranos son “claramente resecables” y la cirugía debe ser el tratamiento de elección. Sin embargo, en un estadio III, la situación es mucho más heterogénea por lo que aquí, el comité de tumores es fundamental para decidir el trayecto del tratamiento del paciente.

En este sentido, hay un concepto que no ha querido dejar pasar De Castro y es la “operabilidad”, no todos los pacientes tienen criterios de funcionalidad cardio respiratoria para ser funcionalmente operable. “Aquí es el gran problema porque estamos ante un cáncer de pulmón con una mediana de presentación en torno a 70 años y donde algunos pacientes no son operables. En este contexto, la radioterapia, local, dirigida mediante técnicas modernas de radiocirugía puede ser una alternativa especialmente para pacientes más frágiles.”

Cáncer microcítico de pulmón

Santiago Viteri, expuso en esta misma mesa los principios básicos del manejo del cáncer microcítico de pulmón en la práctica diaria. Según apuntó es “un subtipo que afecta al 15 por ciento de los pacientes de cáncer de pulmón, es muy particular con sus propias características biológicas y en el que ha sido muy difícil conseguir avances significativos en cuanto a nuevos tratamientos para mejorar la supervivencia o la esperanza de vida de estos pacientes.”

Sin embargo, con la aparición de la inmunoterapia y otros nuevos enfoques se están abriendo nuevas vías para estos pacientes.

En este punto, incidía en que el diagnostico preciso va a ser muy importante para distinguirlo de otros subtipos que puedan tener características similares como pueden ser los carcinoides atípicos de un grado moderado.

El carcinoma microcítico de pulmón, habitualmente se presenta como una masa central voluminosa con mucha afectación mediastínica linfática y según apuntaba Viteri, tiene una precocidad enorme para la diseminación hematógena. “Esa es la razón por la cual es 70 por ciento de los casos que se diagnostican ya tienen metástasis de inicio.”

Además, el oncólogo ha explicado que es un tumor completamente vinculado al tabaco, solo el 2 por ciento de los casos que se presentan son en no fumadores y es muy frecuente la presencia de metástasis cerebrales por lo tanto en el diagnóstico y evaluación inicial de un posible cáncer microcítico de pulmón está recomendado el uso de la resonancia magnética craneal.

Por último, ha remarcado que el objetivo es conseguir tasas de supervivencia del 25 o 30 por ciento en enfermedad localizada si se aplican el máximo de las posibilidades los tratamientos multimodales.

Retos que genera el cáncer de pulmón

Delvys Rodríguez oncólogo del Hospital Insular de Gran Canarias planteó las desgarradoras cifras del cáncer de pulmón para manifestar el gran problema que supone. Y es que el 20 por ciento de la mortalidad por cáncer es por este tipo. En España, se diagnostican 30.000 personas al año y de estos fallecen 22.000 (una persona cada 20 minutos).

Asimismo, expuso los diferentes retos que genera el cáncer de pulmón en el día a día y a futuro. Acabar con tabaco es uno de los primeros retos sociales, ya que sigue siendo la principal causa de cáncer de pulmón, “por lo que hay que seguir luchando para tener áreas libres de humo.”

Otro de los grandes retos que destacó Rodríguez es comenzar cuanto antes con los estudios piloto de screening de cáncer de pulmón. “El 80 por ciento de los pacientes que recibimos en el comité son pacientes con enfermedad avanzada. Necesitamos primero prevenirlo, pero después si no podemos prevenir al menos diagnosticarlo precozmente con los screening.”

Además, Delvys Rodríguez demandó disminuir los tiempos de aprobación de fármacos en nuestro país. “Debemos exigir que se negocie para llegar a acuerdos y a que nuestros pacientes les llegue la última innovación.”

Por último, señaló que otra de las grandes necesidades es que en cáncer de pulmón se haga secuenciación masiva, NGS. “El mensaje es hay que intentar que ningún paciente con cáncer de pulmón se quede sin hacer una secuenciación masiva de genes y al menos intentar que pueda beneficiarse de los nuevos fármacos.”


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