Durante los meses más graves de la pandemia de coronavirus se ha producido un aumento en los ingresos sustancial, también en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) en el caso de los pacientes más graves. La conjunción de COVID y UCI ha derivado en un gran aumento de la incidencia de infecciones fúngicas. Rafael Zaragoza, jefe de Servicio en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia), analiza los retos pendientes en diagnóstico y abordaje farmacológico.
Pregunta. ¿Cómo ha influido la pandemia en las infecciones fúngicas? ¿Qué cambios se han observado en la incidencia?
Respuesta. Claramente, la pandemia ha conllevado un evidente aumento de las infecciones fúngicas detectadas en UCIs en pacientes con COVID-19. Esto ha ocurrido principalmente por dos microorganismos: los hongos Aspergillus en cualquiera de sus especies y las Candida, principalmente la Candida auris. Esto no ha ocurrido por igual en todos los hospitales ni mucho menos; los brotes se producen en sitios diversos.
Con respecto a la incidencia, podemos decir que en pacientes ingresados en cuidados intensivos que estuvieran intubados por este coronavirus, el diagnóstico de infección fúngica invasiva era de entre el 10 y el 20 por ciento, lo que es una cifra muy alta. Para ponerlo en perspectiva, antes de la pandemia esta incidencia era de entre el 2 y el 3 por ciento. Si lo comparamos con los datos de ahora, podríamos decir que en muchos centros se ha llegado a quintuplicar la presencia de estas infecciones.
P. ¿Deja alguna lección la crisis sanitaria a aprender sobre estas afecciones?
R. Sin duda. La principal es que la infección fúngica invasiva, si no la buscas, no la encuentras, salvo que el paciente esté en las etapas finales de la enfermedad. Entonces, hay que buscarla y aunque es verdad que teníamos experiencia previa con el virus de la gripe que también se asocia a un mayor índice de infección fúngica invasiva, sobre todo en Aspergillus. En la pandemia estas infecciones se han buscado más activamente y desde el tercer o cuarto día desde que el paciente ingresa; cuanto antes se busque y se detecte, mejor, ya que cuando más tardas en abordarlas peor es el pronóstico.
P. ¿Qué importancia tiene el diagnóstico temprano? ¿Considera, como han planteado otros expertos, que se ha producido un infradiagnóstico durante estos meses?
R. Como decía, aunque en este caso se buscaban las infecciones, en pacientes que están en UCI, que desgraciadamente en ocasiones están muy graves, con respiradores, muchos tenían que ser puestos en decúbito prono;en esas condiciones era muy difícil hacer el diagnóstico a través del lavado bronco-alveolar. Esto consiste en introducir un broncoscopio por el tubo que tiene integrado el paciente, y echar líquido para tomar muestras del pulmón. Esta técnica, en un paciente grave, es muy difícil de hacer, lo que conlleva ir un poco ‘a ciegas’. Si se pueden hacer los procedimientos para diagnosticarlo, muy bien. Pero sino, hay que poner tratamiento empírico a ciegas sin realizar estas pruebas.
Por todo ello, el diagnóstico temprano tiene una importancia total. Cuando los pacientes están graves, muchas veces se hace el diagnóstico al mismo tiempo que se administra el tratamiento, también cuando se está esperando a recibir el resultado. Si la prueba es positiva, lo mantienes y si es negativa, se retira. Por ello es tan importante contar con certeza cuanto antes, puesto que el abordaje farmacológico completo puede retrasarse en función de las pruebas que se realicen, y esta pérdida de tiempo puede ser determinante.
P. ¿Se ha producido alguna interacción específica entre los enfermos de COVID que ingresaban en UCI y que en este contexto desarrollaban una coinfección de estas características?
R. Sí. En teoría, lo que desafortunadamente hace este coronavirus es alterar el sistema inmunológico de tal forma que el paciente es menos capaz de interactuar con el hongo; también, porque las defensas específicas para los hongos descienden como ya han demostrado numerosos estudios publicados en revistas internacionales. Asimismo, está demostrado que las infecciones víricas como pueden ser la COVID-19 o la gripe favorecen que se pueda desarrollar una infección fúngica invasiva, además de por las defensas, porque se pueden formar una especie de agujeros en los bronquios y las paredes alveolares que permiten que el hongo penetre con más facilidad.
P. ¿Cuáles son los principales retos pendientes a la hora de mejorar el pronóstico de estas afecciones?
R. Fundamentalmente, el diagnóstico precoz y que éste sea fácil y rápido. Por ejemplo, hay una prueba que no tenía casi ningún hospital denominada Lateral Flow. Es una técnica que consiste en tomar una muestra del pulmón pero que permite obtener resultados en alrededor de 15 minutos. Esto no lo tienen todos los centros en la actualidad y facilitaría el aumento de la capacidad diagnóstica rápida, siendo además un resaltado contrastado y serio, con la misma sensibilidad que otras pruebas.
Respecto al tratamiento, en el caso de la primera ola de COVID-19, empezamos a observar la presencia de Candida y Aspergillus al mismo tiempo. Según éstas progresaban en el paciente, muchas veces no se podía distinguir cuál de las dos era. Esto nos hizo inclinarnos por un tratamiento empírico que las guías sitúan en segunda línea, la amfotericina B liposomal. Es el tratamiento que más hemos utilizado en pacientes COVID precisamente para cubrir las dos opciones, ya que es el antifúngico de mayor espectro que hay ahora en el mercado, y que tiene unos 30 años de trayectoria.
Pero esto nos ha hecho percibir que hay que crear protocolos nuevos de tratamiento para dar cobertura a todos los posibles hongos que pueda haber.
P. ¿En qué punto estamos actualmente respecto al abordaje farmacológico?
R. Contamos con la amfotericina que, aunque antes administrada por sí misma era un fármaco muy tóxico, fue evolucionando hasta que se creó la amfotericina B liposomal. Ésta redujo la mayoría de toxicidades asociadas al medicamento. Luego, tenemos las equinocandinas, que fueron el boom de los años 2000 para las cándidas y hay tres tipos diferentes.
Por último, llegaron los azoles; también hay diferentes fármacos de este tipo. Son tratamientos para la infección fúngica por Aspergillus , no para Candida . Entre ellos está el voriconazol, más tarde salió el posaconazol y recientemente isavuconazol, que es el ‘turbo’ de los azoles.
Sí que es cierto que tenemos fármacos eficaces para estas infecciones, pero el éxito radica en individualizarlos para cada paciente, que es por lo que es tan importante contar con un diagnóstico certero. Lo que debemos hacer es crear un protocolo, teniendo en cuenta que vienen nuevos fármacos antifúngicos. Por otra parte, hay que atender a que existen otras infecciones de este tipo, como es el mucor, muy conocido ahora como ‘hongo negro’, que ha presentado alta incidencia en India. En España no lo hemos visto, al menos de momento, pero es el que peor pronóstico tiene; este hongo solo puede tratarse con amfotericina B liposomal o isavuconazol, no con el resto de fármacos disponibles, lo que dificulta las cosas. Por ello, si lo analizamos, tenemos herramientas, lo que pasa es que cada una es para una infección.
También, al hablar de coinfección entre las fúngicas que se desarrollan en la UCI, sobre todo la aspergilosis, y la COVID cabe destacar que la mortalidad se sitúa en torno al 40 por ciento. Esta es una cifra muy alta y se refiere a casos en los que se administra tratamiento, si no se aplica, empeora.
P. ¿Cuáles son los objetivos por alcanzar en el abordaje de estas infecciones? ¿En qué se está trabajando?
R. Se está trabajando en muchas nuevas técnicas diagnósticas que se pueden aplicar incluso en enfermos muy graves, que se pueda tomar la muestra del paciente sin deteriorar su capacidad de respirar. Luego, se está trabajando en técnicas de laboratorio también con el fin de obtener un diagnóstico rápido y precoz.
Luego, hay una serie de biomarcadores en sangre en los que se está avanzando principalmente en casos más críticos, que también pueden ser de gran ayuda. En cuanto al tratamiento, el reto es tener protocolos eficaces que ayuden a tratar estas infecciones adecuadamente; la aspergilosis era una cosa muy frecuente en UCIs y ahora no lo es tanto. Por ello es por lo que demandamos diseñar un nuevo protocolo terapéutico para cubrir todas las posibilidades. Además, hay que seguir impulsando nuevos ensayos clínicos, que ya van apareciendo con nuevos antifúngicos, a pesar de que todavía no dispongamos de datos al respecto.
