El Hospital Universitario Infanta Leonor ha liderado el ensayo clínico ‘Prothromcovid’, recientemente publicado en ‘Journal of Clinical Medicine’, que ha aportado evidencias sobre la prevención antitrombótica en pacientes hospitalizados por Covid. La coordinadora del ensayo clínico, Nuria Muñoz Rivas, ha explicado a GM los avances obtenidos en este estudio.

Pregunta: ¿Cuál es la razón que os motivó a emprender este estudio?

Respuesta. Al final del mes de marzo de 2020, se publicaba por primera vez la asociación entre la neumonía COVID-19 y la trombosis, fundamentalmente en forma de tromboembolismo pulmonar. Se sucedieron un aluvión de publicaciones de series de pacientes que indicaban una alta incidencia de trombosis, tanto en pacientes críticos como ingresados en hospitalización convencional. En nuestro hospital, registramos en la primera ola 80 eventos trombóticos, tanto venosos como arteriales, de localizaciones inusuales y en pacientes sin factores de riesgo. Esto motivó la realización de un protocolo de profilaxis antitrombótica en estos pacientes, pero no existían estudios que indicaran cuál era la dosis óptima de heparina en estos pacientes y las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas eran dispares justamente por esa falta de evidencia. La necesidad de ensayos clínicos que respondieran a esta pregunta motivó el diseño de ‘Prothromcovid’.

P. ¿Qué relación hay entre la infección por el virus SARS-CoV-2 y los efectos trombóticos?

R. La relación entre la infección por el virus SARS-CoV-2 y la trombosis es compleja. Las alteraciones en los marcadores de laboratorio de la coagulación se observaron desde el principio entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, con informes que demuestran una asociación entre el dímero D elevado y un mayor riesgo de mortalidad. Se han postulado varios mecanismos patológicos para explicar las anormalidades de laboratorio y asociaciones trombóticas clínicas, descritas colectivamente como una “coagulopatía asociada a COVID-19”. El COVID-19 se caracteriza por una mayor reactividad de células mononucleares y panendotelialitis que contribuyen a una alta incidencia de trombosis in situ en vasos sanguíneos grandes y pequeños, tanto arterial como venosa, incluso en la interfaz capilar-alveolar que puede contribuir a la alta tasa de insuficiencia respiratoria por un mecanismo de “inmunotrombosis”.

P. ¿Cuál es el principal hallazgo de este estudio?

R. ‘Prothromcovid’ aporta evidencia en cuanto a las 3 diferentes estrategias de uso de la heparina de bajo peso molecular, en concreto de tinzaparina, testando la dosis de profilaxis, intermedias y dosis plenas o anticoagulantes. Nuestro estudio pone de manifiesto que, en el perfil de pacientes incluidos, más parecidos a la realidad actual, las dosis intermedias o terapéuticas no ofrecen beneficio en la reducción de eventos trombóticos, necesidad de ventilación y/o muerte. Es decir, la dosis profiláctica, 4500 UI/día, sería suficiente.

P. ¿Qué beneficio aporta en el manejo de los pacientes el uso de tinzaparina?

R. Tinzaparina es una HBPM (heparina de bajo peso molecular) de posología una vez al día, de administración subcutánea, que ha demostrado eficacia y seguridad en pacientes ingresados con neumonía COVID-19. En este ensayo, no hemos tenido hemorragias mayores y la tasa de hemorragias no mayores clínicamente relevantes ha sido baja (en torno al 3%) en las 3 ramas, incluida la dosis terapéutica, lo cual es interesante ya que las guías actuales se decantan por dosis anticoagulantes en aquellos pacientes de alto riesgo trombótico y bajo hemorrágico.

P. ¿Qué perfil de pacientes tienen mayor probabilidad de sufrir efectos trombóticos?

R. Aquellos pacientes que precisan ser hospitalizados precisan HBPM a dosis profilácticas y esto no ofrece dudas. Aquellos pacientes que pudieran beneficiarse de dosis superiores por alto riesgo trombótico son aquellos que presentan un mayor estado inflamatorio debido a la infección por SARS-CoV-2, los más graves, o aquellos que tienen factores predisponentes para trombosis per se, como haber sufrido una trombosis previa, antecedentes familiares, obesidad, gestación, ciertos fármacos o neoplasias.

P. ¿Qué perspectivas de futuro tienen estos pacientes?

R. Con la administración de HBPM desde el inicio de la hospitalización por neumonía COVID-19, la realidad es que la tasa de eventos trombóticos es baja (en nuestro ensayo en torno al 3-4%). Los pacientes están mayoritariamente vacunados, reciben corticoides y antivirales cuando están indicados y su gravedad es francamente menor a los pacientes que ingresaban al principio de la pandemia.

Aquellos que a pesar de profilaxis presentan un evento trombótico, pasan a recibir dosis plenas de HBPM, o dosis anticoagulantes y han de mantener la anticoagulación durante 3 meses.  Habrá circunstancias individuales que puedan hacer que el paciente requiera anticoagulación a más largo plazo, pero en general, 3 meses serán suficientes y la evolución es mayoritariamente favorable con muy baja tasa de hipertensión pulmonar como potencial secuela de la embolia pulmonar.

P. ¿Qué ha supuesto para el Hospital Universitario Infanta Leonor liderar este proyecto?

R. Este proyecto nos llena de satisfacción ya que supone el mayor ensayo clínico realizado en España en estrategias de profilaxis antitrombótica en COVID-19. Permite aportar evidencia en este tema tan controvertido en las recomendaciones de las guías. Ha supuesto la oportunidad de realizar investigación independiente en un momento complicado, entre la 3ª y 5ª ola de pandemia, y aporta evidencias más aplicables a nuestra realidad actual. Esto ha sido posible gracias al esfuerzo de profesionales de gran vocación y capacidad de trabajo con los que ha sido maravilloso poder trabajar en equipo.


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