Una de las claves en esta patología es el diagnóstico precoz gracias a los programas de cribado
Con la biopsia líquida es posible caracterizar el tumor con una gota de sangre en un momento preciso
La implantación de los programas de cribado, así como los avances en los tratamientos y en la clasificación de los diferentes subtipos de tumores, han permitido que la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) se haya duplicado en los últimos 20 años.
En el año 2000 llegó bevacizumab (Avastin, de Roche), el primer anticuerpo monoclonal para esta patología, mientras que en 2010 se comercializaron cetuximab (Erbitux, de Merck) y panitumumab (Vectibix, de Amgen), que actúan contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). En la enfermedad avanzada hay incluso incorporaciones más recientes, como regorafenib (Stivarga, de Bayer), un antiangiogénico, y trifluridina más tipiracilo (Lonsurf, de Servier).
Asimismo, la inmunoterapia ha sido, sin lugar a dudas, el principal hito en el tratamiento del cáncer en los últimos años. Actualmente, en cáncer colorrectal, la FDA ya ha aprobado nivolumab (Opdivo, de BMS) y pembrolizumab (Keytruda, de MSD), que inhiben la vía PD-1, que es un receptor implicado en la supresión de la actividad antitumoral de las células del sistema inmune. Pero sólo se benefician de este abordaje terapéutico entre el 5 y el 10 por ciento de los pacientes. En concreto, aquellos que pertenecen al subtipo con inestabilidad de los microsatélites. Por eso, como señala Josep Tabernero, jefe del Departamento de Oncología Médica del Hospital Universitario Vall d’Hebron y presidente electo de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) durante el periodo 2018-2019, se está investigando con anticuerpos biespecíficos y vacunas autólogas para que la inmunoterapia sea eficaz en un grupo más amplio de pacientes.
Como señala Tabernero, “los anticuerpos biespecíficos están muy bien planteados, porque se ligan al antígeno CEA, que se encuentra en las células malignas, y a CD3, que es un receptor que tienen los linfocitos. De este modo, se pone en contacto al linfocito con la célula maligna y se inicia el proceso inmune. Es lo que estamos viendo en estudios preliminares”. Actualmente, en el 90 por ciento de los casos, la inmunoterapia no consigue que los linfocitos reconozcan a la células tumorales como aberrantes. Con esta nueva aproximación, se obligaría a los linfocitos a que atacaran a las células cancerosas.
En cuanto a las vacunas autólogas, “la estrategia consiste en preparar un fragmento del tejido del tumor del paciente y administrárselo —comenta Tabernero—. Las células están inactivadas, no pueden crecer, pero pueden generar una respuesta inmune. Se está estudiando como tratamiento adyuvante. Y estudios fase 2 ya han indicado que estas vacunas disminuyen la capacidad de recidiva de los tumores”.
Programas de cribado
De todos modos, Tabernero enfatiza que una de las claves en el tratamiento de esta patología son los programas de cribado. Como explica este experto, el cáncer de colon y recto es el más frecuente, pero es uno de los más evitables. “En el 95 por ciento de los casos tiene un predecesor, que es el pólipo de colon”, añade. Esto permite que cada vez más pacientes sean diagnosticados en estadíos II y III, y no en estadíos IV. Además “las técnicas quirúrgicas son cada vez más eficaces y permiten controlar mejor la enfermedad a nivel locorregional”, agrega Tabernero.
Avances en clasificación
Otro importante avance se produjo en en el año 2015, cuando un consorcio internacional con participación del VHIO publicó en la revista Nature una nueva clasificación de los tumores colorrectales. “Así que ahora miramos —comenta Tabernero—, si los tumores presentan inestabilidad en los microsatélites o mutaciones en los oncogenes más importantes, que son KRAS, NRAS y BRAF”.
Precisamente, Clara Montagut, oncóloga del Hospital del Mar, destaca que, más allá de que no todos los tumores de colon son iguales, “estos pueden cambiar”. Por eso también ha sido muy relevante la validación de la biopsia líquida como método de diagnóstico. “Antes, se operaba al paciente y se analizaba el tejido del tumor operado. Ahora, gracias a la biopsia líquida, es posible caracterizar el tumor con una simple gota de sangre en un momento preciso”. Al tratarse de una prueba no invasiva, se puede hacer un seguimiento casi en tiempo real de la evolución del tumor de un paciente.
Asimismo, esta experta señala que más allá de la llegada de fármacos inmunoterapéuticos, el tratamiento de esta patología podría pasar también por la combinación de fármacos ya existentes, para abordar de forma más eficaz la heterogeneidad de los tumores. En este sentido, Montagut señala que, en los tumores con mutación BRAF, “si se administra sólo un fármaco contra esta mutación, la tasa de respuesta es inferior al 5 por ciento”. Pero un estudio fase 2 ha mostrado “resultados prometedores en este tipo de tumores si además se añade un inhibidor de MEK y un inhibidor de EGFR como cetuximab. Y ya hay en marcha un fase 3”, comenta Montagut.
Otro ejemplo de línea de investigación en la que se combinan tratamientos “es que hay en marcha un fase 1 en el que se suma una inmunoterapéutico a un inhibidor de MEK, y está dando buenos resultados”, añade esta experta.
