Álvaro Urbano, director del Instituto de Hematología y Oncología del Hospital Clinic de Barcelona avanza a GACETA MÉDICA las novedades en terapia celular presentadas en ASCO 2020.
Pregunta. ¿Qué valoración hace de esta edición de ASCO, la primera íntegramente online?
Respuesta. Ha tenido sus pros y sus contras. Al no tener que viajar hemos podido ahorrar mucho tiempo y nos ha permitido estar más descansados para entender mejor toda la información. El hecho de que fuese virtual se ha traducido en un gran acceso a la información con una calidad extraordinaria. Hemos podido descargarnos el contenido y verlo cuando queríamos. Sin embargo, es cierto que no hemos dedicado todo el día al congreso, cosa que si se hace cuando es presencial. Además, la falta de interacción ha sido uno de los grandes contras. Estos congresos son el escenario perfecto para hacer networking. Creo que algunos congresos podrán hacerse con este formato, pero quizás otros que no sean tan grandes como ASCO.
P. ¿Cuáles han sido las principales novedades en terapia celular?
R. Sobre todo hemos visto avances en el uso de terapias CAR. Llama la atención la consolidación de resultados que ya intuíamos con estas terapias. Uno de estos resultados lo ha presentado el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, que ha mostrado remisión de la enfermedad en casi 7 años en Linfoma Difuso de Célula Grande y en Leucemia Linfática Crónica siguen libres de enfermedad nueve años después de la administración del CAR. Hasta ahora teníamos el interrogante de qué resultados se mostrarían en el largo plazo y estos datos nos dan una idea muy positiva. También se han mostrado datos muy positivos de pacientes con linfoma que ya no son tributarios para realizar un autotransplante por la edad, y se han demostrado que los resultados en estos pacientes (mayores de 70 años) son iguales que los de menor edad. En cuanto a los datos específicos, llama la atención los resultados del estudio ZUMA 5 sobre axicabtagene ciloleucel (Yescarta) en 140 pacientes adultos con linfoma no Hodgkin recidivante o refractario. El 93 por ciento de los pacientes tuvo un respuesta positiva, y el 80 por ciento obtuvo una respuesta completa. Además, la mediana de supervivencia libre de progresión fue de casi dos años. Hay que esperar a ver la evolución en un plazo más largo porque los pacientes con linfoma folicular tienen a presentar recaídas más tardías.
También destacaría otro estudio, que es más bien una prueba de concepto realizado por la Universidad de Texas y que se centra en las denominadas CARs alogénicas. Son terapias realizadas con células T de donantes sanos. Eliminan el receptor de células T y le quitan también una proteína presente en todas las células del sistema inmunológico para que el paciente no reaccione contra los tejidos. Esta terapia se administra con el anticuerpo monoclonal anti-CD52, que permite inmunodeprimir mucho al paciente para que el CAR no sea rechazado. Es más una prueba de concepto, pero se ve que es factible y que se pueden tener CAR preparados para cualquier paciente.
P. Hace dos años la terapia celular fue una de las protagonistas principales de este encuentro global. ¿En qué punto estamos respecto a aquellas novedades que se presentaron?
R. Se puede percibir de dos formas. Si se ve la botella medio llena, desde un punto de vista clínico es extraordinario, porque el CAR ha confirmado los resultados extraordinarios que se registraron en un inicio. La botella medio vacía es que su uso se ha limitado y no hemos visto, de momento, los mismos resultados en otras hemopatías malignas, sobre todo en el lado mieloide, o en los tumores sólidos. Pero hay que dar tiempo a los investigadores porque encontrarán la manera. Lo importante es que el CAR es una plataforma extraordinaria para hemopatía maligna. Los pasos se irán dando.
P. ¿Cual está siendo la experiencia tras estos dos años de evidencia?
R. En el Clinic tenemos experiencias tanto con los CARs comerciales como con los académicos. Se han reproducido los resultados de los ensayos clínicos. El sistema es muy robusto y reproducible. Vemos también que los resultados clínicos en vida real que se obtienen son muy parecidos a los mostrados en los ensayos. Una de las cosas que más me ha llamado la atención es que funciona independientemente de modificaciones pequeñas.
“Resultados presentados en ASCO han mostrado remisiones con las terapias CAR de hasta 7 o 9 años”
P. ¿Cómo está España en el manejo de estas terapias?
R. En lo que se refiere a los CAR académicos nos situamos por encima de muchos países europeos. Disponemos de dos car académicos propios con los que ya se trata a pacientes, y existen otros ensayos que lograrán su aprobación en poco tiempo. Otros países no tienen grupos académicos que hayan preparado CARs de la A a la Z.. En lo que se refiere a CARs comerciales, disponemos de dos aprobados y se encuentran a libre disposición de los pacientes. No hay cortapisas regulatorias o de presupuesto. En CAR estamos muy a la delantera en Europa.
P. ¿Qué es lo más inminente en llegar en lo que se refiere a terapia celular?
R. El siguiente paso es el mieloma múltiple, donde aún no existe ningún CAR aprobado. Ahora se espera avanzar pasito a pasito, como ya ocurrió con los transplantes. El gran cambio será cuando consigan llegar al tumor sólido; que sea capaz de evitar el ambiente inmuno hostil. Se conseguirá al principio en uno o dos tipos de cáncer, pero una vez que se conozca la vía de entrada se expandirá.
P. ¿Cuál es el techo de las terapias celulares?
R. No lo sé. Si se trata de destruir una célula que provoca un daño en el tejido o una sustancia no hay techo. Las CARs no solo pueden tener actividad frente a células malignas, también con células benignas que provocan la muerte del paciente. Las CARs probablemente también tengan una gran actividad frente a enfermedades autoinmunes; y también se ensayan en infecciones. Es un procedimiento y, como tal, es simplemente adaptar ese procedimiento al tipo de enfermedad que quieres eliminar. Es un procedimiento con muchas posibilidades, no veo un techo en estas terapias.
P. ¿Qué aplicación tiene la terapia celular en tumores sólidos?
R. Hay muchos ensayos en prácticamente todos los tipos de tumores sólidos pero los resultados no llegan a tener la brillantez o las remisiones mostradas en linfoide b. No consigue penetrar bien en el tejido tumoral, se encuentran con un ambiente inmune que inhibe el CAR, etc. No hay grandes resultados pero los investigadores básicos siguen trabajando.
