Astellas y Pfizer han presentado en ASCO 2020 los resultados finales del estudio PROSPER. En este ensayo, de Fase 3, doble ciego, aleatorizado y controlado por placebo, se ha evaluado la eficacia y seguridad de enzalutamida (Xtandi) en cáncer de próstata resistente a castración no metastásico (CPRCnm).
Para llevar a cabo el estudio PROSPER se ha reclutado a un total de 1.401 pacientes con cáncer de próstata resistente a castración no metastásico. 933 fueron tratados con enzalutamida en una dosis oral de 160 miligramos diariamente, más terapia de deprivación androgénica (TDA). En el otro brazo, 468 pacientes fueron tratados con placebo más TDA.
Los resultados finales certifican que la administración de enzalutamida junto a TDA reduce el riesgo de muerte en hombres con CPRCnm. Este descenso fue del 27 por ciento en comparación al grupo de control. Esto certifica el cumplimiento del objetivo primario, el aumento de la supervivencia global.
Reacciones a los datos
Antonio Alcaraz, jefe de servicio de Urología en el Hospital Clinic de Barcelona, precisa que “los datos del estudio Prosper pueden cambiar la práctica clínica, porque es un estudio en Fase 3“. Según el especialista, los datos que certifican el aumento de la supervivencia global “son totalmente relevantes”. Justifica que, si había alguna duda de aplicar este tratamiento a pacientes con CPRCnm con una velocidad rápida de doblaje de PSA, con este estudio las dudas quedan totalmente solventadas”.
Coincide Antonio Gómez Caamaño, jefe de servicio de Oncología Radioterápica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela y vicepresidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Apunta que “la conclusión más importante de PROSPER es que la administración de enzalutamida impacta positivamente en la supervivencia libre de metástasis y general”.
“LOS DATOS SON RELEVANTES; SI HABÍA ALGUNA DUDA SOBRE ESTE TRATAMIENTO, AHORA QUEDAN SOLVENTADAS”
Antonio Alcaraz
Por su parte, uno de los aspectos más positivos que resalta José Ángel Arranz, oncólogo médico del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y presidente del Grupo Español de Oncología Genitourinaria (Sogug) es que “esta estrategia aumenta claramente la supervivencia de manera que los pacientes viven todavía una mediana de casi once meses más”. Arranz destaca que “son casi dos años sin riesgo de sintomatología, lo que repercute en una mejor calidad de vida”.
En base a los datos, la mediana de supervivencia global fue de 67 meses para quienes recibieron enzalutamida junto a TDA. Mientras, en el grupo de placebo más TDA, desciende a 56,3 meses.
Certificación de los datos
En 2018, el New England Journal of Medicine publicaba que el ensayo había alcanzado su objetivo primario en supervivencia libre de metástasis. Por ello, los datos presentados en la edición virtual de ASCO, suponen una evidencia más que respalda el uso de enzalutamida en estos pacientes.
Según Arranz, “este estudio había demostrado al administrar enzalutamida en lugar de placebo el tiempo hasta aparición de metástasis se retrasa una mediana de dos años”. Por ello, considera especialmente positivos los resultados. También, teniendo en cuenta que se ofrecen en un escenario “muy actual” en el que ya existen medicamentos que “han demostrado que incrementan la supervivencia”. Así, indica que estos datos “dan más valor al aumento de la supervivencia y el enlentecimiento del riesgo de recaída en un 27 por ciento”.
Administración precoz
El momento en que comienza a administrarse este tratamiento en los pacientes también tiene impacto en el curso de la enfermedad. “Con la enzalutamida, lo que hemos ido viendo es como se iba adelantando el momento de la enfermedad en que se administraba”, apunta Alcaraz. Posteriormente, detalla, “se empezó a usar en un momento anterior; y pacientes que habitualmente tenían una esperanza de vida de un año se vio que la aumentaban en unos meses; y si los llevamos antes de que tengan esas metástasis al ver que no responden a la castración, observamos que el aumento de la supervivencia no es de varios meses, sino de un año”.
García Caamaño se muestra de acuerdo. “Este aspecto es fundamental, ya que cuanto menor es la carga tumoral mayor es la capacidad del fármaco para controlar la misma”. Asimismo, añade que “la administración previa al desarrollo de enfermedad metastásica permite retrasar las complicaciones asociadas a la misma”.
También Arranz otorga importancia a este factor, resaltando los datos que corroboran un aumento de supervivencia en las fases más tempranas de la enfermedad. Sobre esto indica que “es una constante en cáncer de próstata, fármacos que muestran eficacia en fases avanzadas, administrados de manera temprana tienen más beneficio”. “En ese sentido, otra de las noticias es que la administración más precoz de enzalutamida se asocia con mayor beneficio que situaciones más avanzadas”, afirma.
“ADMINISTRAR ENZALUTAMIDA DE MANERA PRECOZ SE ASOCIA CON UN MAYOR BENEFICIO”
José Ángel Arranz
Resultados homogéneos
Al analizar si existen subgrupos dentro de los pacientes seleccionados que respondan mejor al tratamiento con enzalutamida, no se han observado grandes diferencias. Para Arranz, este hecho también es destacable, por lo que afirma tajante: “diría que la noticia es más bien al contrario; se pueden hacer subgrupos por edad, analizar si los pacientes recibían tratamientos previos… pero los datos indican que este beneficio que se ha observado es un beneficio en general global para todas las poblaciones”.
Además, uno de los datos que destacan los expertos es que el grupo de pacientes seleccionado tiene unas características muy concretas que favorecen la respuesta. “Lo que se selecciona en este grupo son los pacientes que tienen una velocidad rápida de doblaje de PSA (antígeno prostático específico); se seleccionan aquellos con una velocidad de doblaje de menos de 10 meses y cuando hablamos de retrasar las metástasis, se benefician todos”, plantea Alcaraz. A este respecto, agrega que “al hablar de aumento de la supervivencia, se benefician más cuanto más rápida sea la velocidad de doblaje de PSA; además, se benefician tanto los pacientes con un índice Gleason 7, que son tumores moderadamente diferenciados, como los que tienen tumores Gleason 8, que son más indiferenciados”.
Con estos datos, Gómez Caamaño concluye que “el análisis de subgrupos del estudio PROSPER no objetiva diferencias en el efecto del tratamiento en función de diversos factores”.
Perfil de seguridad
Los datos de seguridad observados en el análisis final coinciden con los del análisis primario de 2018. “Lo que vemos en los efectos adversos es que es un fármaco muy bien tolerado; si que se han registrado un aumento del 10 por ciento en cansancio, caídas probablemente relacionadas con el mismo; pero el exceso de efectos adversos en grado 3 realmente es muy poco”, afirma Alcaraz. De la misma manera señala que “no hay impacto en el deterioro de la calidad de vida, de hecho, sí se ha percibido este deterioro en los pacientes a los que no se administra enzalutamida”.
En la misma línea se pronuncia Gómez Caamaño, quien declara que “pese al largo tiempo de exposición al fármaco no se han detectado efectos adversos nuevos en relación a otros estudios pivotales con enzalutamida en estadios más avanzados de la enfermedad; en general destacan la fatiga y los eventos músculo-esqueléticos”.
“Cuanto menor es la carga tumoral, mayor es la capacidad del fármaco para controlar la enfermedad”
Antonio Gómez Caamaño
Por último, Arranz concreta que “al añadir un segundo elemento de anulación del efecto androgénico a la situación previa de castración sí que se añade cierta toxicidad; pero es una tesitura bastante llevadera, ya que aunque casi la mitad de los pacientes comunicaron algún efecto adverso, no siempre son achacables al fármaco”.
Siguiendo este hilo, nombra algunos de los más frecuentes como Alcaraz y Gómez Caamaño, tales “como la astenia, un cierto aumento del riesgo de caídas –también teniendo en cuenta la avanzada edad de muchos de los pacientes que reciben el fármaco– o la hipotensión arterial”. Pero, para finalizar, Arranz asevera que “el beneficio global, que es un aumento de la supervivencia, supera a las consecuencias que puedan provocar los efectos adversos”.
Otros estudios con enzalutamida
Actualmente, además, se están desarrollando varios estudios con enzalutamida. El estudio ARCHES, evalúa su uso en hombres con cáncer de próstata sensible a privación hormonal metastásico. Por su parte, el estudio PREVAIL analiza el tratamiento en pacientes con cáncer de próstata metastásico, asintomáticos o levemente sintomáticos, que no habían recibido quimioterapia y que habían fracasado al tratamiento de deprivación androgénica.
También se está desarrollando el estudio TERRAIN en pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. Y, por último, se está llevando a cabo el estudio AFFIRM sobre supervivencia en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que habían progresado tras recibir quimioterapia.
