El estudio Odyssey ha demostrado que los pacientes de alto riesgo que recibieron alirocumab (Praluent, Sanofi) añadido a la dosis máxima tolerada de estatinas presentaron un número significativamente menor de acontecimientos adversos cardiovasculares mayores en pacientes con antecedentes recientes de síndrome coronario agudo (SCA), como infarto de miocardio.
José Tuñón, coordinador nacional del estudio y jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Hufjd) explica a GACETA MÉDICA las claves de este ensayo clínico.
Pregunta. ¿Qué es lo más destacado que han observado en el estudio Odyssey?
Respuesta. Se ha visto que el alirocumab, que es un inhibidor de PCSK9, es un fármaco que baja el colesterol en un 50 por ciento y es seguro. Luego lo más importante, es que los pacientes que acaban de tener un SCA reducen la incidencia de eventos cardiosvasculares. Y no solamente eso, sino que llega a disminuir la incidencia de mortalidad total. Ya si nos vamos a un subgrupo de pacientes que tenían el colesterol malo, es decir el colesterol LDL, especialmente elevado (por encima de 100), estos datos son todavía más claros. Revelan que la incidencia de eventos cardiovasculares se reduce en un 3,4 por ciento en valores absolutos. Y la disminución de la mortalidad total es mucho más clara en un 1,7 por ciento en valores añadidos. Entendemos que nuestros datos son muy importantes porque confirman ya a este tipo de fármacos en lo que es la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
P. ¿Qué es lo que aporta el alirocumab en el abordaje cardiovascular?
R. El alirocumab lo que nos aporta ahora es la información de que esta clase farmacológica va muy bien en pacientes que acaban de tener un SCA y tienen el colesterol muy bien controlado conforme a las vías actuales, utilizando fundamentalmente estatinas. Esto hasta ahora no se sabía y se ha visto que este grupo que está estrictamente controlado todavía se beneficia más si añadimos este tipo de fármacos.
P. ¿Y en el resto de los pacientes?
R. Este fármaco se podría utilizar en los pacientes que tienen problemas de ateroesclerosis, enfermedad coronaria previa o arteriopatía periférica. Todos los pacientes que tiene el colesterol LDL por encima de 70 , este tipo de fármacos se podría aplicar. Otra cosa a la que nos estamos enfrentando es a las restricciones económicas. Razón por la cual se están buscando a aquellos pacientes de especial riesgo donde pueda aportar más beneficio.
P. ¿Es ya habitual el uso de este fármaco en la práctica clínica?
R. En la práctica clínica se está utilizando relativamente poco. La primera razón es que hasta ahora solo había un gran ensayo clínico con otro fármaco de esta familia que era el evolocumab (Repatha, Amgen) y la otra razón es que hay restricciones económicas. Tienen un precio elevado. Entonces estos fármacos no se dan en la farmacia sino que son proporcionados por los propios hospitales. Y los hospitales tienen algún comité o una persona que es la encargada de dar el visto bueno a estos medicamentos. Entonces al no ser tan fácil como hacer una receta con la que el paciente vaya a la farmacia, para el médico supone también una cierta política de disuasión.
Al tener que realizar todos estos procedimientos, muchos médicos deciden no recetarlos. Por eso ahora mismo estas terapias están siendo infrautilizadas.
P. ¿En general, cómo debe ser la recuperación de un paciente tras acontecimientos adversos cardiovasculares?
R. Un paciente que haya sufrido un infarto de miocardio se va a llevar una serie de fármacos de muchos tipos. Si nos centramos en los del colesterol, lo que se hace es utilizar una estatina a dosis e incluso añadir ezetimibe, que es un fármaco que inhibe la absorción del colesterol. Si con todo eso, no está dentro de los objetivos actuales, lo ideal sería añadir uno de estos fármacos, por ejemplo añadir alirocumab. ¿Qué sucede? Que por culpa de estas restricciones no nos están permitiendo darlos en todos los pacientes. Entonces, a partir de ahora, a pacientes con colesterol LDL por encima de 100 ya no podemos permitir que no se recomiende después de un infarto porque alirocumab aporta mucho. Aporta reducción de eventos cardiovasculares muy importantes y reduce la mortalidad. Y lo que es mejor, en los próximos meses irán saliendo análisis de subgrupos donde seguro que vamos a encontrar que pacientes de alto riesgo como por ejemplo los diabéticos o pacientes que han tenido uno o varios infartos, posiblemente se beneficien especialmente mas. Ahora a los médicos nos va a tocar hacer una presión sobre la administración para que se vayan rebajando las exigencias o los criterios que permitan recetar estos fármacos. Y en ese sentido es posible que haya que modificar las vías clínicas porque las ultimas vías clínicas de la sociedad europea se publicaron antes de que se publicaran tanto este ensayo como el anterior .
Praluent
“Alirocumab lo que nos aporta ahora es la información sobre esta clase farmacológica”
Distribución
“Estos fármacos no se dan en la farmacia sino que son proporcionados por los propios hospitales”
Alirocumab reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo
En el estudio Odyssey se ha evaluado la eficacia de alirocumab (Praluent, Sanofi) en la aparición de MACE en pacientes que habían sufrido un SCA entre 1 y 12 meses (mediana de 2,6 meses) antes de su inclusión en el ensayo clínico y que ya estaban recibiendo la dosis máxima tolerada de estatinas. Todos los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir alirocumab (n = 9.462) o placebo (n = 9.462) y recibieron el tratamiento durante un tiempo promedio (mediana) de 2,8 años, si bien algunos lo recibieron durante un máximo de cinco años. Alrededor del 90 por ciento de los pacientes recibían estatinas de alta potencia. El diseño del estudio tenía como objetivo mantener los valores de c-LDL de los pacientes entre 25 mg/dL y 50 mg/dL mediante la administración de dos dosis diferentes de alirocumab (75 mg y 150 mg). Los pacientes que recibieron tratamiento con alirocumab lo iniciaron con la dosis de 75 mg cada dos semanas y después los pacientes cuyo valor de c-LDL se mantenía por encima de 50 mg/dL (n = 2.615) cambiaron a la dosis de 150 mg cada 2 semanas. Algunos de los pacientes que cambiaron a la dosis de 150 mg, cuyo valor de c-LDL era inferior a 25 mg/dL (n = 805), regresaron a la dosis de 75 mg. Otros en cambio, que presentaron dos valores de c-LDL consecutivos inferiores a 15 mg/dL (n = 730) mientras recibían la dosis de 75 mg, interrumpieron el tratamiento activo con alirocumab durante el resto del ensayo por precuación. La administración de alirocumab está aprobada en más de 60 países alrededor del mundo, entre los que se incluyen EE.UU, Japón, Canadá, Suiza, México y Brasil, así como los países de la Unión Europea (UE). En la UE, su administración está aprobada como tratamiento coadyuvante a la dieta en pacientes con hipercolesterolemia primaria o dislipemia mixta.
