El abordaje del cáncer de piel ha avanzado sustancialmente en las últimas décadas gracias a la investigación y llegada de nuevos tratamientos. Incidir en el mensaje de prevención sigue siendo muy importante y la detección precoz sigue siendo clave en el pronóstico. En el marco del último Congreso de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), Gaceta Médica entrevistó a Eduardo Nagore, dermatólogo y jefe clínico del Instituto Valenciano de Oncología, para repasar la situación de esta patología.
Pregunta. La prevención es un concepto muy ligado al cáncer de piel. Además de la fotoprotección, ¿Qué otras medidas se pueden llevar a cabo para evitar su aparición?
Respuesta. El mensaje sobre la fotoprotección ha calado ya en una gran parte de la sociedad. Ahora hay que incidir en la autoexploración. Igual que la sociedad ha tomado conciencia en otros ámbitos, por ejemplo, la importancia de cepillarse los dientes en la salud bucodental, gesto al que se dedican unos minutos cada día, hay que seguir trasladando la necesidad de autoexplorarse, sobre todo en aquellas zonas de menor acceso. En la prevención del cáncer de piel este esfuerzo en menor: recomendamos dedicar un minuto al mes a revisar si ha aparecido alguna nueva mancha o lunar.
El problema reside en que, si aparece un lunar en un brazo o una parte visible, es fácil que lo percibas o que a alguien de tu entorno le llame la atención. Pero si este sale en zonas menos visibles, como puede ser la parte trasera de las piernas, la nuca, la cabeza en personas con pelo largo… es más difícil identificarlo. En este sentido, cobra especial importancia la exploración de la cabeza por uno mismo o personas del entorno, ya que el pelo dificulta percibir si aparece alguna anomalía cutánea nueva.
La detección precoz es fundamental, porque hay cánceres de piel que avanzan muy rápido, y en cuestión de un mes o dos pueden evolucionar mucho. Por eso insistimos tanto en este punto, porque, aunque vayas por algún motivo a revisiones dermatológicas anualmente, en este periodo la enfermedad puede haber avanzado exponencialmente.
“El mensaje sobre la fotoprotección ha calado ya en una gran parte de la sociedad. Ahora hay que incidir en la autoexploración”
P. En cáncer de piel, ¿hay poblaciones específicas en las que se debería incidir más en este mensaje de prevención?
R. Hay grupos, como las personas mayores, a las que se debería prestar más atención. Quizá en esta población es más difícil que la misma persona se dé cuenta, porque viven solas a esas edades o, en caso de seguir viviendo junto a una pareja u otra persona, también es una edad que es más difícil que preste atención a la aparición de nuevas manchas o lunares.
Luego también hay grupos vulnerables, es decir, de más riesgo o más complejos. Aquí, hay que prestar atención a las personas que tienen muchos lunares; estas personas deben acudir con la frecuencia que estime el profesional en función de cada caso a consultas de seguimiento porque es más difícil detectar la aparición de lesiones nuevas.
P. ¿Cómo ha evolucionado el diagnóstico en cáncer de piel? ¿Qué papel juegan o puedan jugar las nuevas tecnologías a la hora de acelerar el diagnóstico?
R. El diagnóstico ha evolucionado enormemente, y además llegan nuevas tecnologías que van a ayudar mucho, como la inteligencia artificial (IA). De momento, con los avances que se están viendo, se espera que esta pueda ayudar a distinguir aquellos casos descartables en cuanto a enfermedad oncológica, y que incluso esto pueda hacerse por el especialista de atención primaria.
Ya se está trabajando en el desarrollo de estas aplicaciones de IA que archivan imágenes de diferentes lesiones y al introducir una foto de alta calidad de una nueva lesión, puede dar una respuesta pseudoautomatizada. La principal utilidad de esta tecnología es ayudar al profesional a filtrar y acelerar los diagnósticos. Pero hay que seguir trabajando en la sensibilidad del sistema y tener en cuenta que esta aplicación solo sería útil en aquellos casos en que la patología oncológica sea 100% descartable. Es decir, sería de gran ayuda tener una aplicación de IA en la que mediante el reconocimiento de varias lesiones que hayan resultado ser benignas o malignas, el sistema pueda reconocer si una lesión podría ser oncológica o no.
Con estas tecnologías y otras se puede ahorrar al paciente el tiempo de acudir a la consulta. En el caso de la teledermatología, también existe la posibilidad de realizar el seguimiento de determinados casos a través de Whatsapp o videollamadas, filtrando aquellos en que se descarte claramente un riesgo y otros en los que el paciente tenga que acudir con rapidez a consulta para descartar o confirmar un diagnóstico.
“La principal utilidad de la IA es ayudar al profesional a filtrar y acelerar los diagnósticos. Pero hay que seguir trabajando en la sensibilidad del sistema y tener en cuenta que esta aplicación solo sería útil en aquellos casos en que la patología oncológica sea 100% descartable”
P. En este sentido, ¿Qué papel juega la teledermatología actualmente?
R. La teledermatología es de gran ayuda en el diagnóstico precoz de estas lesiones. Sobre todo, en aquellos casos de personas que pueden vivir más retiradas de los grandes centros sanitarios, porque es verdad que, si cuentas con uno cerca, ante cualquier anomalía, se debería acudir a consulta.
Pero la teledermatología está jugando cada vez un papel más importante, porque permite seguir estos casos que se encuentran a mayor distancia y también, que el médico de atención primaria pueda registrar una imagen del caso y consultarla, para ver si realmente hay que llevar a cabo alguna otra técnica diagnóstica o es una mancha o lunar sin riesgos.
P. ¿Cómo ha evolucionado el abordaje de los diferentes tipos de cáncer de piel?
R. En los últimos años ha evolucionado enormemente, sobre todo con la llegada de tratamientos como los inhibidores de quinasas y la inmunoterapia. Por ejemplo, en el caso del melanoma metastásico, la evolución de la esperanza de vida ha sido radical, ya que mientras que antes moría el 85 por ciento de los pacientes en menos de dos años, ahora la supervivencia a cinco años supera el 50 por ciento.
P. ¿Cuáles son los principales avances en tratamiento?
R. Hay dos grandes avances. El primero, que es un avance en el tratamiento del cáncer en general y que se aplica al cutáneo, se refiere a la llegada de fármacos que van dirigidos frente a moléculas que participan en el desarrollo del cáncer. Esta enfermedad lo que hace es favorecer la replicación o multiplicación de células y es lo que hace que el cáncer progrese, pero ahora existen moléculas que frenan esa proliferación. En función del tipo de enfermedad, hay tratamientos que se dirigen a diferentes dianas terapéuticas.
El otro gran avance es la inmunoterapia. Las células del cáncer, para sobrevivir, generan moléculas que inhiben la respuesta inmunitaria, ya que el cáncer debería ser reconocido como ‘enemigo’ por el cuerpo para destruirlo. Pero las células cancerígenas generan moléculas que inhiben esa respuesta inmunitaria y estos fármacos inmunoterápicos lo que hacen es desinhibirla, actúan sobre esas sustancias que están en la superficie de la célula, los receptores que bloquean la respuesta inmune, y los desbloquean. La contrapartida de estos tratamientos es que estimulan también la posibilidad de desarrollar enfermedades autoinmunes, que es el efecto adverso más importante que generan y, en ocasiones, puede ser grave.
P. ¿Cómo se configura con lo comentado, el escenario presente y futuro en el manejo del cáncer de piel?
R. El presente se configura con la combinación de avances como las terapias dirigidas y la inmunoterapia, que son moléculas que actúan a diferentes niveles. En el caso del melanoma o el carcinoma epidermoide, cobran especial importancia tratamientos como los anti CTLA4, los anti PD-1 o anti PD-L1.
Lo que viene, ya está en marcha en ensayos clínicos y también tiene que ver con moléculas que son nexos de comunicación entre el sistema inmune. En este campo, hay muchos estudios en marcha ya, y otros en proceso de desarrollo más avanzado como pueden ser los anti LAG.
En definitiva, con todos estos avances fruto de la investigación, se ha logrado que la supervivencia aumente del 15 por ciento a dos años a alrededor del 60 por ciento a cinco años, y se espera que, con las nuevas investigaciones, las cifras sigan mejorando.
“Con todos estos avances fruto de la investigación, se ha logrado que la supervivencia aumente del 15 por ciento a dos años a alrededor del 60 por ciento a cinco años, y se espera que, con las nuevas investigaciones, las cifras sigan mejorando”
P. ¿Cómo avanza la investigación en biomarcadores en cáncer de piel?
R. Actualmente, se necesitan biomarcadores para todo. Hay un hecho que es obvio: todos somos personas diferentes. Esas diferencias hacen que el cáncer, que sale de las células de cada persona, sea diferente y tenga sus matices. Por ello, hay que estudiarlos, porque cada organismo reacciona de una manera peculiar ante cada tratamiento y, tener definidos estos marcadores hace que evites gastar tiempo y dinero en la administración de determinadas terapias. Con estos, puedes ver qué pacientes van a responder y cuáles no, los posibles efectos secundarios en cada uno… y para el especialista es una información fundamental. Actualmente, en esta enfermedad, los biomarcadores se utilizan para todo, detección precoz, posibles recaídas, respuesta… y hay mucha investigación en desarrollo.
P. Con el objetivo de seguir mejorando las cifras y el pronóstico en cáncer de piel, ¿cuáles son las prioridades en las que trabajar?
R. Para seguir mejorando las cifras, la prevención y la detección precoz son fundamentales. Además, se espera que todos los avances que se están produciendo en inmunoterapia contribuyan sustancialmente a mejorar las cifras, y cada vez hay más fármacos para tratar el cáncer de piel, además de los que están en fases avanzadas de investigación.
Para lograr este avance, hay una parte que se olvida con frecuencia. Detrás de la llegada de estos fármacos innovadores, hay una investigación básica. Esta es la que ha logrado caracterizar el comportamiento del cáncer, las investigaciones que en un momento estuvieron en fases muy preliminares son la base de grandes avances. Ahí se origina la historia, y luego ya avanza todo el proceso preclínico y clínico.
