Actualmente el mieloma múltiple es la segunda enfermedad hematológica en orden de secuencia en España, solo por detrás del linfoma. Su alta incidencia, con casi 3.000 nuevos diagnósticos anuales en España, hace que sea urgente contar cada vez con tratamientos más eficaces para tratar esta enfermedad. Afortunadamente, la investigación avanza ofreciendo cada vez más alternativas.
“En los últimos 20 años se han producido grandes avances, se han incorporado nuevos tratamientos y eso hace que la supervivencia global en esta patología haya aumentado de manera sustancial; esto también hace que cada vez vayamos acumulando más pacientes”, explica María Victoria Mateos, coordinadora de la Unidad de Mieloma Múltiple del Hospital Universitario de Salamanca.
Una de las características de esta enfermedad, indica Mateos, es que “cursa con muchos ciclos de remisión y recaída”. Por ello, precisa que “aunque hay muchos tratamientos enfocados en esta área, cada vez se están haciendo mejores tratamientos en primera línea con le objetivo de llegar a curar a algunos de los pacientes”.
Abordaje actual
En el mieloma múltiple el abordaje del paciente desde el diagnóstico hasta el control y mantenimiento es crucial. “Habitualmente, en el momento del diagnóstico, lo primero que se hace, aparte de caracterizar muy bien la enfermedad, es identificar si el paciente es candidato o no a recibir un trasplante autólogo de médula ósea”, detalla Mateos. A este respecto, la especialista cifra en “un 40 por ciento los pacientes que son elegibles para el trasplante, frente al 60 por ciento que no lo son”.
En el caso de que los pacientes sean candidatos a trasplante, la especialista señala que “los pacientes reciben un esquema de inducción de cuatro o seis ciclos que incluye bortezomib, lenalidomida y dexametasona”. El segundo paso sería realizar el trasplante y administrar un tratamiento de mantenimiento. “Hoy por hoy este tratamiento está basado en lenalidomida, que es un fármaco oral y que se da de manera continúa hasta que el paciente vuelva a progresar de nuevo”, plantea la especialista.
Otro aspecto que destaca Mateos es que “este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse durante una mediana que puede superar os cuatro o cinco años”.
Asimismo, la experta detalla a qué situación se enfrentan los pacientes que no son candidatos a trasplante. “Si el paciente no es candidato a trasplante, lo que suele darse en pacientes mayores de 65 o 70 años, hay diferentes posibilidades; se puede tratar con la misma combinación que los jóvenes, la de lenalidomida, dexametasona y bortezomib durante ocho ciclos y luego administrar lenalidomida de mantenimiento; también se puede utilizar la combinación de bortezomib, melsalán y prednisona con un anticuerpo monoclonal”.
Nuevos avances
La doctora Mateos apunta que, el mensaje de base sería que “en la primera línea de tratamiento un gran número de pacientes reciben lenalidomida como tratamiento continúo hasta que progresa, lo que significa que la mayoría de pacientes van a progresar pero esto no levanta ninguna discusión sobre la eficacia que tiene dentro de la primera línea, porque prolonga la respuesta y supervivencia global”. Sin embargo, expone que “cuando recaen estos pacientes, las combinaciones que teníamos disponibles hasta ahora se quedaban un poco cortas en eficacia, por eso, se necesitaban combinaciones que mejorasen la eficacia”.
Por este motivo cobra gran importancia la aprobación y financiación en España de pomalidomida (desarrollada por Celgene) en combinación con bortezomib y dexametasona. La Comisión Interministerial de Precios ha tomado esta decisión basándose en el beneficio demostrado en términos de Supervivencia Libre de Progresión (SLP). Acerca de esta nueva combinación, Mateos expone que uno de los factores más relevantes que ha condicionado su aprobación es que “hay un número importante de pacientes tratados con lenalidomida que progresan bajo la misma, y han conseguido rescatarse con esa combinación”.
Horizonte de futuro
Mientras que la combinación de pomiladomida, bortezomib y dexametasona es el presente, Mateos se refiere también a las investigaciones que hay en marcha y que pueden cambiar el paradigma de futuro.
“Si nos movemos hacia fases más avanzadas de la enfermedad estaría la inmunoterapia, terapia celular, las CAR-T con la reciente aprobación de ide-cel para mieloma múltiple en recaída así como anticuerpos monoclonales muy específicos y anticuerpos monoclonales conjugados, con diferentes fármacos con un mecanismo de acción muy peculiar que están en investigación en este momento”, detalla.
Estas terapias, según Mateos, están avanzando de manera acelerada y aprobándose precozmente; a este respecto, identifica como problema que “hay un gran retraso de las autoridades sanitarias y se retrasa la llegada del fármaco a hospitales”. Pero considera que, si se solventa esta barrera, “hay mucha innovación que va a permitir que estos pacientes vivan más y, una vez esta innovación se mueva a primera línea, tenemos la esperanza de ser capaces de curar a pacientes con mieloma”.
Retos en mieloma
El principal desafío de futuro para Mateos pasa por “individualizar cada vez más el tratamiento, basándolo en las características de cada paciente”. “El mieloma múltiple es una enfermedad muy compleja, cada paciente podríamos casi decir que tiene un mieloma específico, y esto hace muy difícil individualizar tratamientos” lamenta. Por ello plantea que habría que identificar a “aquellos pacientes con características genéticas de mal pronóstico”. Otro reto importante, y en el que, según especifica, ya trabaja el Grupo Español de Mieloma de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) sería “evaluar la calidad de respuesta de los tratamientos, porque con estas combinaciones casi todos los pacientes responden pero hay que tener en cuenta que las respuestas no son igual”.
En función de esta evaluación, Mateos aboga por “empezar a tratar a los pacientes en función de la calidad de la respuesta, optimizando la duración del tratamiento en base a este parámetro y observando niveles más profundos como la enfermedad mínima residual, incorporando todas estas variables a los esquemas de tratamiento”. Con estos datos, concluye “se podría intensificar el tratamiento en los pacientes con menor calidad de la respuesta y hacer una desescalada reduciendo la duración del tratamiento en aquellos pacientes que se observe que no lo necesitan”.
